Damage control surgery

Chirurgická kontrola poškození (DCS) je život zachraňující série kroků u pacienta s kritickým polytraumatem.

Historie

• v minulosti byl trend „tradičního přístupu“ - t.z. vše udělat najednou (přístup, revize, resekce, rekonstrukce) bez ohledu na stav pacienta, tento postup však vykazoval vysokou letalitu;
• 1983 Stone a kol. - principy DCS;
• 1992 Burch a kol. - popsali triádu smrti;
• 1993 Rotondo a Schwab - termín DCS;
• 2001 Assensio a kol. - intraoperační parametry a indikace k zahájení DCS protokolu.

Cíle DCS

1. obnova fyziologických parametrů před anatomickou úpravou;
2. ulehčit kontrolu krvácení a kontaminace (1. stabilizace fatálních problémů, 2. resuscitace, 3. definitivní ošetření).

Triáda smrti

1. Hypotermie - důsledek krvácení a resuscitace

Klinické projevy:   ↓ 36°C  (pokud trvá >4h), arytmie, suprese imunitního systému, systémová cévní rezistence.

2. Koagulopatie - masivní objemová resuscitace ji zhoršuje dilucí

Klinické projevy:  porucha a inhibice koagulačních faktorů, dysfunkce trombocytů.            

Laboratorní výsledky nejsou vypovídající u hypotermie, pouze klinická diagnostika (krvácení z ran, serózních povrchů, kožních okrajů).

3. Metabolická acidóza - dlouhodobá hypoperfuze → anaerobní metabolismus a laktátová acidóza

Klinické projevy:  ↓ kontraktibilita myokardu, ↓ vývrhový objem.

Indikace pro DCS

Předoperační parametry

1. vysokoenergetická poranění
2. tupá poranění trupu
3. mnohočetná poranění trupu
4. hemodynamická instabilita, koagulopatie a hypotermie při přijetí

Peroperační parametry

1. ↓ 34°C  
2. pH <7,2
3. HCO₃^-  <15 mEq/l
4. podání >5.000ml transfuzí
5. intraoperační náhrada > 12.000ml
6. klinický důkaz intraoperační koagulopatie

Chirurgická kontrola poškození při poranění břicha

Sestává ze tří po sobě následujících fází:

1. Fáze - zkrácená laparotomie

• kontrola krvácení a hemostáza (ligatury, svorky, shunty, balónkové katetry,...);
• nevykonáva se rekontrukce;
• výplach dutiny břišní FR, břišní fascie otevřena, podkožní podtlaková drenáž.

2. Fáze - resuscitace na JIP (úprava triády smrti)

• hypotermie - teplé infuzní roztoky, termoizolační přikrývky;
• koagulopatie - ERY masa, Tr koncentrát a čerstvá zmražená plazma;
• MAC - upraví se sama zahřátím pacienta.

3. Fáze - definitivní chirurgické ošetření

• reoperace po 36-48h (cévní rekonstrukce, GIT kontinuita);
• enterální výživa.

Odkazy

Související články

• Úraz
• Rhabdomyolýza
• Blast syndrom
• Crush syndrom
• Kompartment syndrom
• Polytrauma

Použitá literatura

• HUŤAN, Martin, et al. Základy všeobecnej a špeciálnej chirurgie. prvé vydání. Bratislava : Univerzita Komenského v Bratislave, 2012. 198 s. ISBN 978-80-223-3214-9.