Dystokie ramének

Dystokie ramének – přední je zaklíněno za horní okraj spony, zadní – za promontorium. Porodník aplikuje suprapubický tlak pro uvolnění předního raménka.

Dystokie ramének je porucha mechanismu porodu způsobená mechanickou překážkou, při níž po porodu hlavičky dochází k zaklínění ramének a plod nemůže projít porodními cestami. Vyskytuje se ve 0,2-2 % vaginálních porodů a představuje akutní porodnickou komplikaci.

Klinický obráz

Stav se vyznačuje zástavou progrese porodu. Může se objevit tzv. turtle sign, při kterém dochází k retrakci hlavičky. Hlavička se po porodu krátce objeví, následně se však vrací zpět, což lze přirovnat k pohybu želvy, která zatahuje hlavu do krunýře a opět ji vysunuje.

Rizikové faktory

Hlavním rizikovým faktorem je makrosomie plodu. Diabetes u rodičky zvyšuje riziko jak vzniku makrosomie plodu, tak i rozvoje dystokie ramének nezávisle na hmotnosti plodu. Mezi další rizikové faktory patří protrahovaný porod, použití oxytocinu a vaginální extrakční operace.

Není žádný spolehlivý způsob predikce ani účinná prevence dystokie ramének, a proto prevence dystokie ramének nemůže být indikací k císařskému řezu!

Komplikace

Stav představuje závažná rizika jak pro matku, tak i pro plod.

Rodička je ohrožena zvýšeným rizikem poranění porodních cest, často s rupturou hráze III. a IV. stupně v souvislosti s obtížným vybavením ramének. Častěji se rovněž vyskytuje poporodní hemoragie, a to v důsledku hypotonie či atonie dělohy nebo rozsáhlejšího poranění porodních cest.

U plodu s dystokií ramének se často objevují porodní poranění, zejména obrna plexus brachialis a zlomeniny klíční nebo pažní kosti. Nejzávažnější komplikací je hypoxicko-ischemická encefalopatie, která může vést k dlouhodobému neurologickému deficitu až k úmrtí dítěte.

Postup

McRobertsův manévr v kombinací se suprapubickým tlakem

K postupům patří série rychle navazujících, šetrně provedených manévrů, jejichž pořadí není pevně stanoveno v doporučených protokolech. Mezi tyto manévry patří:

• Suprapubický tlak – tlak pěstí nad sponu směrem k páteři. Tím dochází k posunu předního raménka pod sponu a k jeho přední flexi. Lze kombinovat s McRobertsovým manévrem.
• McRobertsův manévr – zvednutí dolních končetin rodičky do maximální hyperflexe v kyčelních kloubech. Tím se rovina pánevního vchodu stává kolmější k ose porodního kanálu, rozšiřuje se úhel mezi sponou a os sacrum a dochází k oploštění promontoria.
• Hmat Ribemont-Dessaignes-Lepage – porodník uloží palce obou rukou na horní spánek plodu a dlaně na obličej a záhlaví. Následně se provádí jemná, plynulá trakce směrem dolů.
• Woodsův manévr – porodník zavede prsty obou rukou do pochvy, vyhmatá přední a zadní raménko a rotuje je podobně jako při šroubování šroubu. Při převedení ramének jejich biakromiálním průměrem do šikmého pánevního průměru je rodička vyzvána k aktivnímu zatlačení, čímž je dokončen porod.
• Vybavení zadního raménka – porodník zavede ruku do vyhloubení kosti křížové a po vyhmatání zadního raménka se snaží rotovat raménko směrem dopředu k hrudníku plodu. Následně postupně vybavuje zadní ruku plodu až před rodidla ženy.
• Polohování rodičky do polohy na čtyřech končetinách – změní se postavení pánve, plod klesá níže a zvětšuje se úhel mezi tělem a rovinou pánevního vchodu. Přední raménko tak vstupuje do pánve více šikmo. V této poloze je možné provádět i rotační manévry.

Existují i další, rizikovější a méně doporučované manévry. Patří mezi ně například arteficiální zlomení klíčků plodu, které zmenšuje biakromiální průměr, ale zároveň ohrožuje plod poraněním arteria subclavia. Dále existuje Zavanelliho manévr, spočívající v reponaci hlavy plodu zpět do malé pánve a ukončení porodu císařským řezem; tento postup však v České republice není akceptován kvůli riziku poranění plodu i ruptury dělohy. Jako poslední možnost záchrany života plodu je možná symfyzeotomie, která může mít dlouhodobé následky pro rodičku.

• Porod předního raménka pro redukci biakromiálního diametru
• 
• 
• 
• 
• 

Video

https://www.youtube.com/watch?v=a545vEBZpT8

Odkazy

Související články

• Druhá doba porodní

Použitá literatura

• MOTTET, Nicolas, Marine BONNEAUD a Astrid ECKMAN-LACROIX, et al. Active delivery of the anterior arm and incidence of second-degree perineal tears: a clinical practice evaluation. BMC Pregnancy Childbirth. 2017, roč. 17, vol. 141, s. -, PMID: 28499362.DOI: 10.1186/s12884-017-1322-8.

• HRUBAN, L., M. PROCHÁZKA a P. JANKŮ. Dystokie ramének plodu při vaginálním porodu. Česká gynekologie [online]. 2010, roč. 75, vol. 4, s. 274-279, dostupné také z <https://www.prolekare.cz/casopisy/ceska-gynekologie/2010-4/dystokie-ramenek-plodu-pri-vaginalnim-porodu-32419>. 

• ZÁHUMENSKÝ, J., M. PROCHÁZKA a V. UNZEITIG. Dystokie ramének – doporučený postup. Česká gynekologie [online]. 2013, vol. 78, s. 58-59, dostupné také z <https://www.prolekare.cz/casopisy/ceska-gynekologie/2013-supplementum/30-dystokie-ramenek-doporuceny-postup-40401>. 

• ZDENĚK, Hájek, Čech EVŽEN a Maršál KAREL, et al. Porodnictví : 3., zcela přepracované a doplněné vydání. 3.. vydání. Grada Publishing, a.s., 2014. 1599 s. ISBN 9788024745299.