Peripartální život ohrožující krvácení

			Článek byl označen za rozpracovaný, od jeho poslední editace však již uplynulo více než 30 dní
			Chcete-li jej upravit, pokuste se nejprve vyhledat autora v historii a kontaktovat jej. Podívejte se také do diskuse.
			Pokud vše nasvědčuje tomu, že původní autor nebude v editacích v nejbližší době pokračovat, odstraňte šablonu {{Pracuje se}} a stránku upravte.
			Stránka byla naposledy aktualizována v pátek 5. září 2025 v 13:44.

Peripartální život ohrožující krvácení (PŽOK) je krvácivý život ohrožující stav vzniklý v souvislosti s těhotenstvím a porodem. Je charakterizován jako rychle progredující krevní ztráta, jejíž objem je klinicky odhadnut na více než 1500 ml, případně jako jakákoli krevní ztráta, která je doprovázena rozvojem klinických či laboratorních známek šoku nebo tkáňové hypoperfuze.

Etiologie

PŽOK vzniká v důsledku poruchy alespoň jednoho ze čtyř základních mechanismů, které se shrnují pod označením „4T“: tonus, trauma, tkáň, trombin.

	Etiologie	Příklady
Tonus	Hypotonie nebo atonie dělohy v důsledku poruchy retrakce myometria	Nadměrně rozepjatá děloha (polyhydramnion, vícečetné těhotenství), „vyčerpání“ myometria (protrahovaný porod), intraamniální infekce, funkční nebo anatomické změny dělohy
Trauma	Porodní poranění	Lacerace hrdla dělohy, pochvy, perinea, ruptura nebo lacerace hysterotomie u císařského řezu, ruptura dělohy, inverze dělohy
Tkáň	Retence reziduí v děloze	Zadržené plodové obaly, kotyledon nebo přídatná placenta, krevní koagula
Trombin	Poruchy krevní srážlivosti	Vrozené nebo získané poruchy koagulace, DIC, terapeutická antikoagulace

Klinický obraz

Vzhledem k fyziologickému nárůstu objemu krve v průběhu těhotenství jsou příznaky hemoragického šoku zpočátku méně vyjádřené. Krevní ztráta mezi 1000–1500 ml se obvykle projeví  tachykardií,  tachypnoí a  lehkým poklesem krevního tlaku. Při ztrátách nad 1500 ml dochází k výraznějším projevům – systolický tlak klesá pod 80 mmHg a objevuje se  tachykardie,  tachypnoe a  změny vědomí. V úvodních hodinách krvácení se obvykle ještě neprojevuje pokles hemoglobinu. Pokud je krvácení skryté (např. do retroperitonea), může na závažnou krevní ztrátu upozornit výrazný vzestup počtu leukocytů spolu s uvedenými klinickými příznaky.

Prevence

Ženy s rizikovými faktory pro PŽOK by měly rodit ve zdravotnických zařízeních vybavených k jeho řešení. U pacientek s vysokým rizikem (při abnormální placentaci) je vhodné s dostatečným předstihem připravit plán péče ve spolupráci multidisciplinárního týmu.

Léčba anémie by měla být zahájena již před porodem. U těhotných žen se doporučuje podávat železo při poklesu hemoglobinu pod 110 g/l v prvním trimestru nebo pod 105 g/l ve 28. týdnu. U žen se sideropenickou anémií, které nereagují na perorální suplementaci, je vhodné zvážit parenterální podání železa. Příčina anémie by měla být vždy došetřena nejpozději po ukončení těhotenství.

Pro snížení rizika poporodního krvácení a PŽOK se u všech vaginálních porodů doporučuje profylaktické podání uterotonik ve třetí době porodní, nejlépe oxytocinu, ihned po porodu dítěte před podvazem pupečníku. U žen po císařském řezu je podání uterotonik rovněž doporučeno. U pacientek se zvýšeným rizikem PŽOK lze zvážit použití karbetocinu a současně i jednorázové podání kyseliny tranexamové

Hlavní předpoklady minimalizace

Hlavními předpoklady, kterými minimalizujeme vznik peripartálního život ohrožujícího krvácení je prevence, včasná diagnóza a efektivní léčba. Efektivní léčba peripartálního krvácení si žádá přesnou koordinaci a multidisciplinární přístup. Cílem léčby není pouze záchrana života, ale nejlépe i možné zachování reprodukčního zdraví.

Organizace

Základy možného rychlého řešení nastalé situace jsou:

• vypracovaný krizový plán;
• vymezení jednotlivých pozic a práce odborných členů krizového plánu;
• vedení průběžné dokumentace o peripartálním život ohrožujícím krvácení;
• řízení veškeré organizace práce a pokynů jedním člověkem s odborností.
  

Stabilizace stavu rodičky

Nejzákladnější je zjištění příčiny vzniku peripartálního krvácení a odstranění její odstranění. Dále lokalizujeme zdroj krvácení prostřednictvím vyšetření v zrcadlech, ultrazvukem či palpačně bimanuálním vyšetřením. Zhodnotíme a zajistíme životní funkce. Podáme kyslík. Pomocí žilního vstupu podáme náhrady tekutin. Cestou i.v. podáme uterotonika. Musíme zajistit, aby rodička netrpěla hypotermií, popřípadě zahájíme její léčbu. Zavedeme močový katétr a zvážíme druh další léčby peripartálního život ohrožujícího krvácení.

Laboratorní vyšetření

Odebraný vzorek krve pošleme na:

• vyšetření krevního obrazu;
• vyšetření hladin fibrinogenu;
• základní koagulační vyšetření;
• orientační test srážlivosti krve s trombinem;
• předtransfuzní vyšetření.
  

Postup první pomoci při hypotonii až atonii dělohy

Postup č.1: masáž dělohy, podání uterotonik i.v. (oxytocin, karbetocin, methylergometrin), podání prostaglandinů i.v. infuzí či i.m. do děložního svalu, provedení instrumentální nebo digitální revize dutiny děložní.

Postup č.2 (při selhání postupu č.1): odstraníme koagula, podáme uterotonika i.v., aplikace Bakriho balónkového katétru nebo provedení poševní tamponády.

Postup č.3 (při selhání postupu č.2): provedení chirurgické intervence (podvaz aa.uterinae a aa.ovaricae, B-Lynchova sutura dělohy, apod.), provedení selektivní katetrizační embolizace arterieae uterinae, můžeme zvážit podání rekombinantního aktivovaného faktoru VII.

Postup č.4 (při selhání všech předchozích postupů): zde se přikláníme k hysterektomii z důvodu devastujícího poranění celé dělohy a z důvodu možného zdroje sepse, které představuje sama děloha.

Podpora koagulace

Abychom obnovili celkovou účinnost hemostatického mechanismu a koagulaci podpořili, je potřeba dodržet opatření:

• maximální korekce hypotermie;
• maximální korekce acidózy;
• korekce parametrů celé systémové homeostázy;
• korekce hypokalcémie.
  

Optimální hodnoty koagulačních faktorů

Erytrocyty

Minimální hodnota hemoglobinu by měla představovat 70g/l. Poměr podaných transfuzních jednotek plazmy ku tranfuzním jednotkám erytrocytů by měla být 1:1, nejvýše 1:1,5.

Plazma

Minimální hodnota podané plazmy na úvod se předpokládá mezi 15 až 20 ml/kg.

Trombocyty

Pokud by došlo k poklesu množství trombocytů v těle pod 70x 10⁹l doporučuje se podání trombocytů.

Fibrinogen

Pokud dojde k poklesu fibrinogenu v těle pod 1,5-2 g/l doporučuje se podání fibrinogenu.

Rekombinantní aktivovaný faktor VII(rFVIIa)

Když se setkáme se selháním všech dosud možných postupů, přikláníme se k podání rekombinantního aktivovaného faktoru VII (rFVIIa) zejména i z důvodu možného zamezení zničení dělohy, kdy bychom museli být nuceni provést hysterektomii. Úvodní dávka i.v. představuje 90-120 μg/kg.


Po zajištění životního stavu rodičky se dále provádí tromboprofylaxe ve formě nízkomolekulárního heparinu.

Odkazy

Související články

• Těhotenství
  
• Krvácivé stavy v těhotenství
  
• Krvácivé stavy v porodnictví
  
• Porod
  

Použitá literatura

• PAŘÍZEK, A., T. BINDER a J. BLÁHA, et al. DIAGNOSTIKA A LÉČBA PERIPARTÁLNÍHO ŽIVOT OHROŽUJÍCÍHO KRVÁCENÍ. ČESKÁ GYNEKOLOGIE [online]. 2018, roč. 2, vol. 83, s. 150-157, dostupné také z <https://www.gynultrazvuk.cz/uploads/recommendedaction/40/doc/p-2017-diagnostika-a-lecba-peripartalniho-zivot-ohrozujiciho-krvaceni.pdf>. 

• HÁJEK, Zdeněk, Evžen ČECH a Karel, a kolektiv. MARŠÁL. Porodnictví. 3.přepracované a doplněné vydání vydání. Praha. 2014. 576 s. ISBN 978-80-247-4529-9.