Peripartální život ohrožující krvácení

Peripartálního život ohrožujícího krvácení můžeme vysvětlit jako velice rychle narůstající krevní ztráta v odhadu přibližně nad 1500 ml.

Etiologie

V mnoha případech si můžeme pod peripartálním život ohrožujícím krvácením představit :

1. primárně porodnické nechirurgické krvácení - příčina je poté nejčastěji hypotonie až atonie dělohy,
2. primárně chirurgické krvácení - příčiny jsou poté poruchy odlučování placenty nebo různá porodnická poranění,
3. poruchy koagulace - příčinou může být i diseminovaná intravaskulární koagulopatie.
   

Největším nebezpečím u krvácení je, že může probíhat tiše, proto je potřeba, aby porodní asistentka ženu pravidelně po porodu kontrolovala.

Hlavní předpoklady minimalizace

Hlavními předpoklady, kterými minimalizujeme vznik peripartálnqho život ohrožujícího krvácení je prevence, včasná diagnóza a efektivní léčba. Efektivní léčba peripartálního krvácení si žádá přesnou koordinaci a multidisciplinární přístup. Cílem léčby není pouze záchrana života, ale nejlépe i možné zachování reprodukčního zdraví.

Organizace

Základy možného rychlého řešení nastalé situace jsou:

• vypracovaný krizový plán,
• vymezení jednotlivých pozic a práce odborných členů krizového plánu
• vedení průběžné dokumentace o peripartálním život ohrožujícím krvácení
• řízením jedním odborným člověkem veškerou organizaci práce a pokynů
  

Stabilizace stavu rodičky

Nejzákladnější je zjištění příčiny vzniku peripartálního krvácení a odstranění této příčiny. Dále lokalizujeme zdroj krvácení prostřednictvím vyšetření v zrcadlech, ultrazvukem či palpačně bimanuálním vyšetřením. Zhodnotíme a zajistíme životní funkce. Podáme kyslík. Pomocí žilního vstupu podáme náhrady tekutin. Cestou i.v. podáme uterotonika. Musíme zajistit, aby rodička netrpěla hypotermií, popřípadě zahájíme léčbu hypotermie. Zavedeme močový katétr a zvážíme druh další léčby peripartálního život ohrožujícího krvácení.

Laboratorní vyšetření

Odebraný vzorek krve pošleme na:

• vyšetření krevního obrazu,
• vyšetření hladin fibrinogenu
• základní koagulační vyšetření
• orientační test srážlivosti krve s trombinem
• předtransfuzní vyšetření.
  

Postup první pomoci při hypotonii až atonii dělohy

Postup č.1: masáž dělohy, podání uterotonik i.v. (oxytocin, karbetocin, methylergometrin), podání prostaglandinů i.v. infuzí či i.m. do děložního svalu, provedení instrumentální nebo digitální revize dutiny děložní.

Postup č.2 (při selhání postupu č.1): odstraníme koagula, podáme uterotonika i.v., aplikace Bakriho balónkového katétru nebo provedení poševní tamponády

Postup č.3 (při selhání postupu č.2): provedení chirurgické intervence (podvaz aa.uterinae a aa.ovaricae, B-Lynchova sutura dělohy, apod.), provedení selektivní katetrizační embolizace arterieae uterinae, můžeme zvážit podání rekombinantního aktivovaného faktoru VII.

Postup č.4 (při selhání všech předchozích postupů): zde se přikláníme k hysterektomii z důvodu devastujícího poranění celé dělohy a z důvodu možného zdroje sepse, které představuje sama děloha.

Podpora koagulace

Abychom obnovili celkovou účinnost hemostatického mechanismu a koagulaci podpořili, je potřeba dodržet opatření:

• maximální korekce hypotermie
• maximální korekce acidózy
• korekce parametrů celé systémové homeostázy
• korekce hypokalcemie
  

Optimální hodnoty koagulačních faktorů

Erytrocyty

Minimální hodnota hemoglobinu by měla představovat 70g/l. Poměr podaných transfuzních jednotek plazmy ku tranfuzním jednotkám erytrocytů by měla být 1:1, nejvýše 1:1,5.

Plazma

Minimální hodnota podané plazmy na úvod se předpokládá mezi 15 až 20 ml/kg.

Trombocyty

Pokud by došlo k poklesu množství trombocytů v těle pod 70x 10⁹l doporučuje se podání trombocytů.

Fibrinogen

Pokud dojde k poklesu fibrinogenu v těle pod 1,5-2 g/l doporučuje se podání fibrinogenu.

Rekombinantní aktivovaný faktor VII(rFVIIa)

Když se setkáme se selháním všech dosud možných postupů, přikláníme se k podání rekombinantního aktivovaného faktoru VII (rFVIIa) zejména i z důvodu možného zamezení zničení dělohy, kdy bychom museli být nuceni provést hysterektomii. Úvodní dávka i.v. představuje 90-120 μg/kg.


Po zajištění životního stavu rodičky se dále provádí tromboprofylaxe ve formě nízkomolekulárního heparinu.

Odkazy

Související články

• Těhotenství
  
• Krvácivé stavy v těhotenství
  
• Krvácivé stavy v porodnictví
  
• Porod
  

Použitá literatura

• HÁJEK, Zdeněk, Evžen ČECH a Karel, a kolektiv. MARŠÁL. Porodnictví. 3.přepracované a doplněné vydání vydání. Praha. 2014. 576 s. ISBN 978-80-247-4529-9.