Peripartální život ohrožující krvácení
Peripartální život ohrožující krvácení (PŽOK) je krvácivý život ohrožující stav vzniklý v souvislosti s těhotenstvím a porodem. Je charakterizován jako rychle progredující krevní ztráta, jejíž objem je klinicky odhadnut na více než 1500 ml, případně jako jakákoli krevní ztráta, která je doprovázena rozvojem klinických či laboratorních známek šoku nebo tkáňové hypoperfuze.
Etiologie[upravit | editovat zdroj]
PŽOK vzniká v důsledku poruchy alespoň jednoho ze čtyř základních mechanismů, které se shrnují pod označením „4T“: tonus, trauma, tkáň, trombin.
| Etiologie | Příklady | |
|---|---|---|
| Tonus | Hypotonie nebo atonie dělohy v důsledku poruchy retrakce myometria | Nadměrně rozepjatá děloha (polyhydramnion, vícečetné těhotenství), „vyčerpání“ myometria (protrahovaný porod), intraamniální infekce, funkční nebo anatomické změny dělohy |
| Trauma | Porodní poranění | Lacerace hrdla dělohy, pochvy, perinea, ruptura nebo lacerace hysterotomie u císařského řezu, ruptura dělohy, inverze dělohy |
| Tkáň | Retence reziduí v děloze | Zadržené plodové obaly, kotyledon nebo přídatná placenta, krevní koagula |
| Trombin | Poruchy krevní srážlivosti | Vrozené nebo získané poruchy koagulace, DIC, terapeutická antikoagulace |
Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]
Vzhledem k fyziologickému nárůstu objemu krve v průběhu těhotenství jsou příznaky hemoragického šoku zpočátku méně vyjádřené. Krevní ztráta mezi 1000–1500 ml se obvykle projeví 
tachykardií, tachypnoí a lehkým poklesem krevního tlaku. Při ztrátách nad 1500 ml dochází k výraznějším projevům – systolický tlak klesá pod 80 mmHg a objevuje se tachykardie, tachypnoe a změny vědomí. V úvodních hodinách krvácení se obvykle ještě neprojevuje pokles hemoglobinu. Pokud je krvácení skryté (např. do retroperitonea), může na závažnou krevní ztrátu upozornit výrazný vzestup počtu leukocytů spolu s uvedenými klinickými příznaky.
Prevence[upravit | editovat zdroj]
Ženy s rizikovými faktory pro PŽOK by měly rodit ve zdravotnických zařízeních vybavených k jeho řešení. U pacientek s vysokým rizikem (při abnormální placentaci) je vhodné s dostatečným předstihem připravit plán péče ve spolupráci multidisciplinárního týmu.
Léčba anémie by měla být zahájena již před porodem. U těhotných žen se doporučuje podávat železo při poklesu hemoglobinu pod 110 g/l v prvním trimestru nebo pod 105 g/l ve 28. týdnu. U žen se sideropenickou anémií, které nereagují na perorální suplementaci, je vhodné zvážit parenterální podání železa. Příčina anémie by měla být vždy došetřena nejpozději po ukončení těhotenství.
Pro snížení rizika poporodního krvácení a PŽOK se u všech vaginálních porodů doporučuje profylaktické podání uterotonik ve třetí době porodní, nejlépe oxytocinu
, ihned po porodu dítěte před podvazem pupečníku. U žen po císařském řezu je podání uterotonik rovněž doporučeno. U pacientek se zvýšeným rizikem PŽOK lze zvážit použití karbetocinu a současně i jednorázové podání kyseliny tranexamové
Organizace péče[upravit | editovat zdroj]
Hlavními předpoklady pro minimalizaci vzniku peripartálního život ohrožujícího krvácení jsou prevence, včasná diagnóza a efektivní léčba. Účinná léčba vyžaduje přesnou koordinaci a multidisciplinární přístup. Cílem není pouze záchrana života, ale zároveň i zachování reprodukčního zdraví.
Základem rychlého a účinného řešení vzniklé situace je předem připravený krizový plán, jasné vymezení rolí a odpovědností odborných členů týmu, průběžná dokumentace o průběhu peripartálního krvácení a řízení celého postupu jednou odborně způsobilou osobou.
Mezi zásadní kroky diagnosticko-léčebného postupu patří:
- Včasná identifikace krvácení, určení jeho zdroje a neodkladné zahájení postupů vedoucích k odstranění příčiny.
- Včasné rozpoznání tkáňové hypoperfuze a její okamžitá úprava.
- Včasná identifikace koagulopatie a zahájení její cílené léčby.
- Podpora správné funkce vnitřních orgánů.
- Prevence recidivy krvácení a komplikací spojených s léčbou koagulopatie.
Laboratórní vyšetření[upravit | editovat zdroj]
U pacientky s PŽOK se doporučují následná laboratórní vyšetření:
- krevní obraz,
- parametry koagulace (aPTT, PT, hladina fibrinogenů),
- předtransfúzní vyšetření (krevní skupina, screening nepravidelných protilátek proti erytrocitům, test kompatibility).
Postup při hypotonii dělohy[upravit | editovat zdroj]
Provádí se masáž dělohy, která napomáhá k jejímu stažení a omezení krvácení. Následně podáváme uterotonika (Oxytocin nebo Karbetocin, případně Metylergometrin). Dále lze využít prostaglandiny. Pokud je podezření na přítomnost placentárních zbytků či jiných příčin krvácení v dutině děložní, provádí se digitální nebo instrumentální revize dutiny děložní.
Pokud dosavadní léčba není dostatečně účinná, pokračuje se v podávání uterotonik intravenózně. Alternativně lze zavést Bakriho balonkový katétr nebo případně poševní tamponádu.
V případě selhání těchto postupů se přistupuje k dalším metodám. Jednou z možností je selektivní katetrizační embolizace aa. uterinae, pokud je dostupná intervenční radiologie. Další možností je chirurgická intervence spočívající v postupné devaskularizaci dělohy, například v podvazu aa. uterinae a aa. ovaricae, provedení B-Lynchovy sutury, či v podvazu aa. iliacae internae. Pokud není možné využít intervenční ani chirurgické postupy, lze zvážit podání rekombinantního aktivovaného faktoru VII. Jeho včasné podání může snížit potřebu hysterektomie až o 74 %.[1]
Poslední možnost představuje provedení hysterektomie. Tento výkon je indikován při pokračujícím krvácení a selhání všech farmakologických a chirurgických terapeutických metod. Dalšími indikacemi jsou invazivní typy placenty, devastující poranění dělohy nebo situace, kdy je děloha považována za pravděpodobný zdroj sepse.
Podpora koagulace[upravit | editovat zdroj]
K obnovení plné účinnosti hemostatického mechanismu a k podpoře koagulace je nezbytné dodržet následující opatření:
- důsledná korekce hypotermie,
- maximální úprava acidózy,
- normalizace parametrů celkové systémové homeostázy,
- cílená korekce hypokalcémie.
| Parametr | Hodnota / Doporučení |
|---|---|
| Minimální hodnota hemoglobinu | 70 g/l |
| Poměr plazma : erytrocyty | 1 : 1 (max. 1 : 1,5) |
| Úvodní dávka plazmy | 15–20 ml/kg |
| Prahová hodnota pro podání trombocytů | < 70 × 109/l |
| Prahová hodnota pro podání fibrinogenu | < 1,5–2 g/l |
Aplikace rFVIIa se používá při selhání všech dostupných postupů a snižuje riziko hysterektomie, přičemž úvodní dávka činí 90–120 μg/kg i.v.
Po zajištění životního stavu rodičky se dále provádí tromboprofylaxe ve formě podání nízkomolekulárního heparinu.
Vyzkoušejte si kvíz Peripartální život ohrožující krvácení!
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]
- PAŘÍZEK, A., T. BINDER a J. BLÁHA, et al. DIAGNOSTIKA A LÉČBA PERIPARTÁLNÍHO ŽIVOT OHROŽUJÍCÍHO KRVÁCENÍ. ČESKÁ GYNEKOLOGIE [online]. 2018, roč. 2, vol. 83, s. 150-157, dostupné také z <https://www.gynultrazvuk.cz/uploads/recommendedaction/40/doc/p-2017-diagnostika-a-lecba-peripartalniho-zivot-ohrozujiciho-krvaceni.pdf>.
- HÁJEK, Zdeněk, Evžen ČECH a Karel, a kolektiv. MARŠÁL. Porodnictví. 3.přepracované a doplněné vydání vydání. Praha. 2014. 576 s. ISBN 978-80-247-4529-9.
- ↑ SEIDLOVÁ, D., J. BLATNÝ a M. PENKA, et al. Rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa) v léčbě závažného poporodního krvácení. Data z registru UniSeven v České republice. Česká gynekologie [online]. 2010, roč. 4, vol. 75, no. 4, s. 297-305, dostupné také z <https://www.prolekare.cz/casopisy/ceska-gynekologie/2010-4/rekombinantni-aktivovany-faktor-vii-rfviia-v-lecbe-zavazneho-poporodniho-krvacenidata-z-registru-uniseven-v-ceske-republice-32432>.
