Císařský řez

Z WikiSkript
Cesarian the moment of birth.jpg

Císařský řez (sectio cesarea/sectio cesara/SC) je jedním z historicky nejstarších porodnických výkonů, jehož kořeny sahají až do starověku. Název je pravděpodobně odvozen od lat. caedere – řezati, nikoli od "císař". Tento názor byl spojen nejspíše s mimořádností tohoto výkonu. V současnosti naopak patří k nejčastějším operacím v porodnictví a jeho indikace stále stoupají. V ČR se již okolo 20 % těhotenství ukončuje císařských řezem.

Historie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Císařský řez patří k nejstarším operacím, které lidstvo ve svých historických pramenech pamatuje. Již v 7. století před naším letopočtem, vydal panovník antického Říma Numa Pompillius nařízení, že mrtvá těhotná se nesmí pohřbít, aniž by se z jejího těla vyjmul plod. Operace byla vykonávána i u živých žen, již ve starověku. Jako první dokumentovaný případ provedeného císařského řezu na živé ženě pochází z roku 1610. Operatérem byl německý chirurg J. Trautmann a operovanou byla údajně jeho žena, která umřela zřejmě v důsledku embolie 25. den po operaci. Úmrtnost se blížila 100 %, nejčastěji z důvodu zánětu pobřišnice. Úmrtnost u žen později výrazně klesla díky třem zásadním objevům medicíny: zásadám antiseptické práce, objevu krevních skupin, což později umožnilo bezpečnější podmínky pro podávání krevních transfuzí, a objevu penicilinu ve 20. letech 20. století.

  • Velká mortalita matek × zavedení antisepse (Semmelweis, Lister);
  • sutura děložní stěny (Polin 1852);
  • šití stěny ve dvou vrstvách (Sängren 1882);
  • řez na dolním děložním segmentu (Frank 1906).

Často se měnily podmínky, indikace i technika.

Moderní podmínky – přísná asepse, zlepšení operační techniky, nové šicí materiály, farmakologické pokroky, zdokonalení anestezie, možnost transfuze, pokroky v dalších směrech medicíny (hematologie, biochemie,...).

Podmínky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Dnes je již jediná zásadní podmínka – velká část nemá být vstouplá a fixovaná hluboko v pánvi (horní okraj zadní spony stydké by měl být dosažitelný)[1]. Dříve bylo podmínek více, dnes se operuje i při infekčních projevech matky, z vitálních indikací i při neprůkazné životaschopnosti plodu či mrtvém plodu, ve zcela výjimečných případech lze řez provést i při vstouplé hlavičce za její elevace pomocí dalšího porodníka.

Indikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Podle povahy indikací můžeme císařský řez rozdělit na:

  • primární (plánovaný) – indikace je předem známa, a již během těhotenství je rozhodnuto o jeho provedení;
  • sekundární (neplánovaný) – indikace akutní, matka a/nebo plod ohrožen/a/i.

Některé skupiny indikací[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. Fetopelvický a kefalopelvický nepoměr – je důležité zhodnotit všechny pánevní roviny, velikost hlavičky plodu a případné malformace a rozhodnout o bezpečnosti porodu vaginální cestou;
  2. vcestné překážky – tumory, vcestné myomy, tumory rekta, ren migrans atp.;
  3. pelveolýza, symfyzeolýza;
  4. stavy po operacích dělohy;
  5. placenta praevia;
  6. předčasné odlučování lůžka;
  7. poruchy vypuzovacích sil – primární a sekundární hypokinetické, hyperkinetické a dyskinetické poruchy;
  8. horečka za porodu;
  9. nepravidelné uložení plodu;
  10. poloha koncem pánevním;
  11. naléhání a výhřez pupečníku;
  12. vícečetné těhotenství;
  13. opakovaný císařský řez;
  14. herpes genitalis;
  15. umírající žena/mrtvá žena atd.

Operační metody[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Konzervativní metody:
  1. supracervikální transperitoneální císařský řez – dnes nejvíce používaný;
  2. cervikokorporální císařský řez – hlavně při zcela nerozvinutém dolním děložním segmentu;
  3. korporální (klasický) císařský řez – původně jediný postup, nevýhodou kontraindikace dalšího těhotenství pro riziko ruptury;
  4. extraperitoneání císařský řez – při intraovulární infekci.
  • Radikální metody:
  1. císařský řez s následnou supravaginální amputací dělohy – zavrhován pro nebezpečí krvácení z ponechaného děložního hrdla;
  2. císařský řez s následnou hysterektomií – krvácení myomatózní dělohy, nerepalibilní ruptura, DIC, placenta accreta;
  3. exstirpace těhotné dělohy – dnes se již neprovádí.

Předoperační příprava[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. Základní laboratorní vyšetření krve a moči;
  2. EKG;
  3. kompenzace diabetu, hypertenze, léčba infekce, preeklampsie;
  4. prevence trombózy a embólie;
  5. klyzma;
  6. anesteziologická příprava a výběr anestezie (kombinovaná celková, nebo regionální svodná).

Při akutní operaci není na přípravu čas, roste tedy riziko komplikací.

Provedení[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Nejčastěji volenou metodou je supracervikální transperitoneální císařský řez, ke kterému se dají použít dva přístupy:

  • dolní střední laparotomie − řez v sagitální rovině mezi pupkem a symfýzou, dnes se používá jen výjimečně (např. původní jizva po předešlých operacích);
  • příčná suprapubická laparotomie neboli Pfannenstielův řez − poloobloukovitý řez cca 2 cm nad symfýzou směřující konkavitou k pupku.

Řezem příčně protneme kůži, podkoží a fascii. Podélně protneme mm. recti a otevřeme peritoneum. Sesuneme močový měchýř a krátkým příčným řezem pronikneme myometriem. Prsty rozšíříme řez směrem k děložním hranám, které ale nesmíme porušit! Protrhneme vak blan a šetrně vybavíme naléhající část plodu, poté pomalu celý plod. Podvážeme a přerušíme pupečník a novorozence svěříme do péče neonatologům. Následně aplikujeme uterotonika, manuálně vybavíme placentu, zrevidujeme děložní dutinu a ránu. Sešijeme myometrium ve dvou vrstvách a plicu vesicouterinu. Pak zrevidujeme adnexa a sešijeme vrstvy břišní stěny[1].

Komplikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Výskyt komplikací po ukončení těhotenství a porodu císařským řezem je až šestkrát vyšší než při porodu vaginálním.

  • Krvácení – arteriální z řečiště aa. uterinae, z venózních plexů, z důvodů poruch hemokoagulace atp.;
  • embolie – vzduchová embolie, embolie plodovou vodou, embolie při tromboflebitidě;
  • poškození orgánů – močový měchýř, klička tenkého střeva, podvázání ureteru;
  • pooperační hematom – subfasciální hematom, krvácení pod plica vesicouterina;
  • infekce – od lokálních projevů až po sepsi;
  • anesteziologické komplikace;
  • hernia in cicatricae – častěji po střední dolní laparotomii, po opakovaných laparotomiích,hojení per secundam.

Příčiny rostoucího podílu císařských řezů[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Stoupající počet rodiček starších 30 let, tedy žen s vyšším rizikem nemoci nesouvisející s těhotenstvím a porodem (nejčastěji diabetes a jeho komplikace a vysoký krevní tlak), s vyšším rizikem abnormálně probíhajícího těhotenství, či opakovaných neúspěchů předchozích těhotenství, kdy se rodička obává o osud budoucího dítěte a naléhá na operační ukončení stávajícího těhotenství.

Nárůst počtu žen preferujících císařský řez při poloze plodu koncem pánevním. Poloha plodu koncem pánevním se v době kolem termínu porodu vyskytuje asi u 3–4 % těhotných (kolem 4000 těhotných ročně). Z toho 80–90 % miminek je porozeno cestou císařského řezu.

V rámci úspěšnosti metod asistované reprodukce u neplodných párů stoupá také počet vícečetných těhotenství, která jsou v mnoha případech indikována k ukončení císařským řezem.

"Císařský řez na přání" – fenomén, o kterém se moc nemluví a který není v odborných kruzích porodníků v Čechách uznávaným termínem (na rozdíl od některých zemí EU). Všeobecně je u nás známý spíše z bulváru v souvislosti s porody tzv. VIP osobností, ale týká se i "obyčejných" rodiček. Důvodem je nejčastěji strach z přirozeného porodu a možných následků pro rodičku (porodní bolesti a poranění) a její dítě, špatná zkušenost s předchozím přirozeným porodem či načasování porodu na konkrétní den. Porodník v takovém případě používá raději termín "psychologická či psychosociální indikace k císařskému řezu".

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b ČECH, Evžen, Zdeněk HÁJEK a Karel MARŠÁL, et al. Porodnictví. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. 544 s. ISBN 80-247-1313-9.