Imunologie v těhotenství

Těhotenství považováno za stav, který je jedním z důkazů adaptability imunitního systému. Pro správný vývoj plodu v době těhotenství se imunitní systém musí adaptovat do stavu, kdy je schopen tolerovat odlišné otcovské antigenní struktury, které jsou přítomny u plodu. Tato tolerance je díky získanému a vrozenému imunitnímu systému.


Fyziologie imunity v těhotenství

Pro správnou adaptaci k odlišným antigenům potřebujeme placentu. V ní probíhají funkční a morfologické změny, které zajistí toleranci plodu. Celkem se promítají čtyři hlavní děje, které se starají o správnou funkci imunitního systému v těhotenství:
- potlačení cytotoxických reakcí
- přítomnost molekuly tkáňové slučitelnosti HLA-G na fetomaternálním rozhraní
- převaha imunitních reakcí zprostředkovaných subpopulací lymfocytů TH2
- blokující protilátky tvořené matkou proti alogenním antigenům přítomných na strukturách vyvíjejícího se plodu

Placenta

Na vytvoření imunologicky příznivém prostředí má největší podíl ve prospěch plodu syncytiotrofoblast. Ten chrání vyvíjející se plod před imunologickou reaktivitou matky. Syncytiotrofoblast obsahuje membránu, která není prostupná látkám s poškozujícím potenciálem jako například krev matky. Aktivní roli mají také buňky vilózního trofoblastu. Vrůstají do děložních arterií a nahrazují tak endotelové buňky matky. Podílí se nejen na kryjící placentou, ale i na látkové výměně mezi mateřskou a fetální krví v intervilózním prostoru. Buňky vilózního trofoblastu produkují placentární hormony, zejména choriový gonadotropin a prostaglandiny, které se tak podílejí na vzájemné spolupráci buněk imunitního systému z matčiny dělohy.

NK buňky

NK buňky jsou nejpočetnější leukocytární populací v endometriu v době implantace a raného těhotenství. S postupujícím těhotenstvím se jejich množství snižuje. Největší pokles NK buněk zaznamenáváme v době III. trimestru. Během gravidity dochází k proliferaci NK buněk, které mají důležitou funkci v produkci cytokinů. Jsou nutné pro angiogenezi, bez níž by pokračování těhotenství nebylo možné. Někdy mají NK buňky bohužel agresivní cytotoxické vlastnosti, které poté vedou k potratu.

HLA-G molekuly

Během těhotenství dochází k chybění molekul tkáňové slučitelnosti HLA I. a II. třídy na materno-placentárním rozhraní. Tato absence poskytuje plodu hlavní ochranu proti poškozování ze strany matčina imunitního systému. Díky nepřítomnosti HLA molekul dochází k oslepení schopností T a B- lymfocytů, jelikož jim chybí účinná prezentace antigenů prostřednictvím HLA molekul. Zároveň z důvodu nepřítomnosti HLA molekul I. třídy nedochází k destruktivním vlivům prostřednictvím cytotoxických T-lymfocytů.

Protilátky

Díky převaze subpopulace lymfocytů TH2 je tvorba protilátek v těhotenství podporována. Tyto protilátky podporují ochranný charakter, proto zaslepí aktivované imunokompetentní buňky cizorodé struktury, které by mohly vést k cytotoxické reakci.

Imunopatologie v těhotenství

Placenta

Placentární bariéra bohužel není úplně nepropustná. Její tolerance spočívá v procesu, který potlačuje imunitní reakce, které by mohly vést k odvrhnutí semialogenního plodu. Pokud například dojde k mechanickému narušení placenty a přechodu fetálních erytrocytů do mateřského oběhu, tak v případě Rh inkompatibility plodu a matky může dojít k hemolytické anémii novorozenců neboli jinak zvané fetální erytroblastóze. Zjednodušeně řečeno, když dojde k průniku Rh-pozitivní erytrocytů plodu do Rh-negativní krve matky dojde u matky k indukci tvorby protilátek proti fetálním erytrocytům. Tato imunitní reakce má rysy primární protilátkové odpovědi spolu s tvorbou protilátek izotypu IgM. V případě prvního těhotenství se však nejedná o výrazné ohrožení dítěte. Potíže nastávají u druhého těhotenství, kdy má matka vytvořené protilátky proti fetálním erytrocytům. Zde nabývá imunitní reakce sekundárního typu imunitní odpovědi a protilátky zde vznikají izotypu IgG, ty procházejí placentární bariérou, vážou se na fetální erytrocyty a dochází k jejich destrukci. Cytotoxický účinek se projeví hemolýzou a dochází ke vzniku fetální erytroblastózy i novorozenecké žloutenky.

Alergické choroby v těhotenství

Vzhledem ke genetické predispozici jsou pro plod nejrizikovější alergická onemocnění matky, která způsobí přecitlivělost prostřednictvím protilátek IgE. Týká se to nejvíce atopie, proto by ženy s touto přecitlivělostí měly během těhotenství co nejvíce omezit možnost kontaktu s alergenem, za nejdůležitější období je považován druhý trimestr. Po narození má však dítě, jehož matka je atopička, vysoké riziko další senzibilizace, zejména na potravinové alergeny skrze mateřské mléko. Vývoj této senzibilizace závisí i na vnějším prostředí, ve kterém dítě vyrůstá.

Imunologické příčiny poruch v těhotenství

Imunologických příčin, které ovlivňují samotný průběh těhotenství, je mnoho. Opakované potraty většinou potkávají ženy s antifosfolipidovým syndromem, systémovým lupus erythematodes či autoimunitní tyreoiditidou. Ke ztrátě plodu u těchto žen dochází většinou během druhého trimestru. Imunologická příčina opakovaných potratů či až neplodnosti žen může být i dysregulace imunitních reakcí s autoimunitním potenciálem poškození.

Léčba imunopatologických stavů v těhotenství

Nejdříve je nutno říci, že každá příčina má odlišné řešení, v následujících odstavcích jsou představeny základní z nich.

Systémové autoimunitní choroby

Tyto choroby lze pozitivně ovlivnit podáváním protizánětlivých dávek glukokortikoidů. Cytostatika se nepodávají. U žen s alergií s rysy asthma bronchiale se může podávat terapie inhalačními kortikoidy. Antihistaminika se nedoporučují.

Orgánové autoimunitní choroby

Zde se ordinuje substituční léčba hormony. Například u tyreoiditid, u kterých se nesetkáme s výraznými klinickými poruchami funkce štítné žlázy, se volí léčba formou izohormonální terapie s malými dávkami tyreoidálních hormonů.

Protilátkové imunodeficience

Pokud se jedná o protilátkové imunodeficience typu CVID, tak zde volíme formu substituční terapie intravenózními preparáty gamaglobulinu v poměru 400-600 mg/kg/měsíc. Také se může stát, že zcela postačí jen intramuskulární preparáty Igamplia v poměru 5 ml/týden, pokud čelíme lehké formě onemocnění.

Imunostimulační terapie

Co se týče imunostimulační terapie, tak ta není v těhotenství indikována z důvodu možnosti poškození fyziologické dysregulace směřující k převaze TH2 a toleranci plodu.

Odkazy

Související články


Zdroje


Použitá literatura

  • HÁJEK, Zdeněk, Evžen ČECH a Karel, a kolektiv. MARŠÁL. Porodnictví. 3.přepracované a doplněné vydání vydání. Praha. 2014. 576 s. ISBN 978-80-247-4529-9.


  • ULČOVÁ-GALLOVÁ, Zdenka a Jindřich MADAR. Imunologie a imunopatologie lidské reprodukce: vybrané kapitoly. 2. přepracované a doplněné vydání vydání. Praha. 2016. 152 s. ISBN 978-80-204-3901-7.