Komplikace v operační ráně

Komplikace v oblasti operační rány patří k častým a klinicky významným problémům v chirurgii. Mohou negativně ovlivnit průběh hojení, zvýšit morbiditu a prodloužit délku hospitalizace. Nejčastěji se jedná o infekci, krvácení, dehiscenci, nekrózu a záněty v okolí rány.

Infekce v ráně

Infekce po operaci thyroglosální cysty

Příčiny

Infekce může vzniknout přímo v průběhu operace. Nejčastější příčinou je operace již infikované tkáně, jako při drenáži abscesu nebo chirurgickém řešení hnisavé peritonitidy. V těchto případech je výskyt sekundární infekce rány velmi častý.

Dalším možným zdrojem je samotný organismus pacienta, například při přenosu z pokožky nebo otevřené trávicí trubice. Ke kontaminaci může dojít i z vnějšího prostředí – z operačního týmu (nedostatečná hygiena rukou, kontaminované nástroje, kapénky) nebo ze vzduchu na operačním sále.

V pooperačním období dochází k infekci často v důsledku nesterilních převazů, přičemž původci bývají často nozokomiální kmeny bakterií. Kromě toho mohou infekci napomáhat i lokální podmínky v ráně – zejména zhmoždění, přítomnost nekrotické tkáně nebo hematom, které poskytují ideální prostředí pro množení bakterií.

Klinické projevy

Infekce se zpravidla rozvíjí v podkoží a nejčastěji se klinicky projeví 5.–6. den po operaci. Mezi příznaky patří lokální  zarudnutí,  otok,  bolestivost, ale také systémové známky jako  horečka a  leukocytóza.

Podávání antibiotik po operaci může tyto příznaky potlačit, výsledek léčby se kontroluje až při prvním převazu.

Prevence a léčba

Základem prevence je důsledné dodržování asepse a fyziologický operační postup, minimalizující poškození tkání a vznik hematomů.

Při podezření na infekci je nutné ihned odstranit stehy v celé délce rány, ránu rozevřít a evakuovat hnis. Následně se rána nechává otevřená pod obvazem, nebo se do ní zavádí drén. Lokálně lze aplikovat protizánětlivé či antiseptické přípravky (např. Višněvského balzám, Rivanol apod.).

Zároveň je vhodné odebrat vzorek hnisu na mikrobiologické vyšetření, které umožní zacílenou antibiotickou terapii podle citlivosti patogenu.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Ranné infekce.

Krvácení z operační rány

Prosakování krve v místě operační rány po osteotomii

Příčiny

K hlavním příčinám krvácení z rány patří poruchy koagulace, ať už vrozené nebo získané (např. při antikoagulační léčbě). Dále může být krvácení důsledkem nedostatečného zajištění hemostázy během operace, například při sklouznutí ligatury nebo nedostatečné ligaci cév. Někdy dochází i k narušení cévní stěny infekcí, což může způsobit pozdní krvácení.

Klinické projevy

Krev může volně vytékat z rány, nebo se hromadit pod kůží, což vede ke vzniku hematomu. V některých případech si krvácení pacient nemusí ihned všimnout, zvláště pokud je překryto obvazem, a projeví se až  otokem, změnou barvy kůže,  tlakem v ráně či systémovými známkami ztráty krve.

Prevence a léčba

Prevencí je především precizní chirurgická technika a včasná úprava koagulačních parametrů. U výkonů, u nichž lze krvácení očekávat (např. ablace prsu, operace větších kýl), se doporučuje zavedení Redonova drénu do podkoží pro kontrolu a evakuaci případného krvácení.

Při mírném prosakování po operaci může být prvním krokem komprese, například přiložením tlakového obvazu nebo pytlíku s pískem. Pokud však krvácení přetrvává, je nutné přistoupit k revizi rány a zastavení krvácení – zpravidla pomocí ligatury nebo přímého opichu cévy. Menší hematomy se obvykle spontánně vstřebají, zatímco větší hematomy je nutné evakuovat a často i drénovat.

Rozestup operační rány (dehiscence)

Dehiscence rány po operaci tříselné kýly

Dehiscence se vyskytuje především u laparotomických ran. Nejvyšší riziko dehiscence mají pacienti se závažným celkovým oslabením organismu, jako je malignita, kachexie, malnutrice (zejména nedostatek bílkovin a vitaminu C), obezita či ikterus.

Dehiscence může být parciální nebo kompletní, v celé šířce s výhřezem orgánů. Rozestup kůže a podkoží bývá častý při předčasném odstranění stehů, infekci nebo krvácení. Rozestup fascie, pokud zůstane nediagnostikován, může vést k vzniku kýly v jizvě.

Příčiny

Mezi nejčastější příčiny dehiscence patří:

• snížená regenerační schopnost organismu – malignity, imunodeficience, podvýživa,
• technické nedostatky při suturách – nesprávné vedení řezu, ponechání drénů v ráně,
• infekce rány nebo krvácení,
• léky – cytostatika a kortikosteroidy.

Dehiscenci často spouští náhlý nitrobřišní tlakový manévr – například kašel, zvracení, meteorismus nebo vstávání z lůžka bez podpory břišní stěny.

Prevence a léčba

Prevence začíná již v předoperačním období, pokud je možné eliminovat rizikové faktory. Po operaci je třeba dbát na tlumení kašle a prevence zvracení (např. zavedením žaludeční sondy). Dále je nutné poučit pacienta, aby si při kašli či pohybu podpíral břicho rukama nebo břišním pásem.

Parciální rozestup kůže a podkoží vyžaduje zpravidla lokální ošetření, někdy resuturu po zvládnutí infekce. Kompletní dehiscence celé operační rány je indikací k okamžité resutuře v celkové anestezii.

Nekróza rány

Nekrotická tkáň v ráně

Nekróza je závažnou komplikací, která vzniká v důsledku ischemického poškození tkání. Nejčastěji se objevuje tehdy, když je kůže zbavena podkožního vaziva (např. při rozsáhlejším preparování) nebo je rána uzavřena pod nadměrným tahem stehů.

Typickým projevem je fialové zbarvení okrajů rány, které postupně přechází v černání. Nekrotická oblast může být zdrojem sekundární infekce a zpomaluje celkovou reparaci rány.

Základem léčby je uvolnění napětí v ráně, což zahrnuje povolení nebo odstranění stehů v postiženém úseku. Následně je nutné provést chirurgickou excizi nekrotických okrajů (debridement), aby bylo umožněno hojení vitální tkání.

Záněty kůže a okolí rány

Nejčastějšími příčinami zánětu v oblasti kůže a jejího okolí bývá kožní reakce na dezinfekční prostředky, kontakt s náplastí, nebo dráždivý účinek sekretu vytékajícího z rány, což je zvláště časté u pacientů se stomií.

V prevenci je důležitá pečlivá předoperační anamnéza se zaměřením na alergie (zejména na dezinfekce a náplasti). U pacientů s rizikem sekrece z rány dbáme na odvod tekutin pomocí drénů. Kůže v okolí drénů nebo stomií by měla být pravidelně ošetřována ochrannými mastmi nebo bariérovými prostředky, aby se zabránilo maceraci a podráždění.

Základem léčby je odstranění vyvolávající příčiny. Postižené místo ošetřujeme jemným omýváním – například roztokem heřmánku, glycerinovým olejem nebo tekutými pudry.

Odkazy

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2012-06-26]. <http://jirben2.chytrak.cz/chirurgie.htm>.

Použitá literatura

• ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.