Paroxysmální noční hemoglobinurie

Z WikiSkript

Jedná se o onemocnění, které je řazeno mezi anémie ze zvýšených ztrát erytrocytů. Konkrétně dochází ke zkrácenému přežívání erytrocytů. Je to onemocnění získané.

Mechanismus vzniku[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Příčinou onemocnění je mutace v genu PIG-A v kmenové buňce kostní dřeně. Jedná se o gen, který kóduje enzym pro vytvoření fosfatidyl-inozitol-glykozylové kotvy (GPI kotva). Tato kotva připojuje k buněčné membráně některé proteiny. Tyto proteiny jsou zodpovědné za inaktivaci některých složek komplementu. Díky jejich vlivu se nevytvoří lytický komplex C6-C9, chrání tedy krevní buňky před hemolýzou. U nositelů mutace v genu PIG-A tyto proteiny chybí. Buňka tak není chráněna proti lýze komplementem. Onemocnění se nazývá noční hemoglobinurie z toho důvodu, že komplement je aktivován i kyselým prostředím a k mírnému okyselení organismu dochází během spánku. V noci tedy dojde k atakám hemolýzy, které se ráno projeví hemoglobinurií.

Gen PIG-A je lokalizovaný na X chromozomu, u pacientů s PNH je nejčastěji přítomná mutace 1 baze nebo může dojít i k deleci či inzerci několika bází. V patogenezi onemocnění se uplatňuje mutace genu pro protein DAF a MIRL. Tyto dva proteiny se nazývají také podle monoklonálních protilátek, se kterými reagují, jako CD55 a CD59. Patologické klony erytrocytů mají zkrácenou dobu přežití.

  • Protein (antigen) CD55 (=DAF) inhibuje aktivaci C3 a C5 složky komplementu.
  • Protein (antigen) CD59 (=MIRL) inhibuje aktivitu terminálního komplexu komplementu (C5b+C6+C8+C9).

Podle deficitu GPI vázaných proteinů se odlišuje několik tříd erytrocytů:

  • PNH III. erytrocyty - kompletní deficit GPI vázaných proteinů;
  • PNH II. erytrocyty - je částečně zachovaná syntéza GPI proteinů;
  • PNH I. erytrocyty - reziduální normální erytrocyty.

Na patogenezi onemocnění se může podílet i selhávání kostní dřeně. Tento proces je způsoben imunitními mechanismy. Vlivem určité noxy dojde k aktivaci cytotoxických T-lymfocytů. Následuje indukce apoptózy normálních kmenových hematopoetických buněk. V apoptóze se uplatní další GPI vázané proteiny např. TRAIL-3. Další faktor vedoucí k apoptóze může být i redukce délky telomer.

Kromě patologického klonu erytrocytů se vyskytují i defekty v trombocytech a granulocytech. V krvi můžeme najít jak patologické klony buněk tak i buňky normální.

Klasifikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

První klasifikace dělí PNH na hemolytickou a hypoplastickou formu.

  • Hemolytická forma v krvi je přítomno velké množství PNH III erytrocytů. Dochází epizodám intravaskulární hemolýzy.
  • Hypoplastická forma v krvi je méně PNH III erytrocytů, více PNH II. Malé známky hemolýzy, v krvi je cytopenie.

Druhá klasifikace dělí PNH na klasickou formu, PNH doprovázející jinou specifickou poruchu kostní dřeně a subklinickou formu.

  • Klasická forma je charakteristická intravaskulární hemolýzou, vysokým rizikem trombozy
  • PNH doprovázející jinou specifickou poruchu kostní dřeně se vyskytuje spolu s aplastickou anémií, myelodysplastickým syndromem, hemolýza je u této formy mírnější, je přítomná výrazná pancytopenie.
  • Subklinická forma se může také vyskytovat s jiným onemocněním.

Hlavní projevy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • ranní hemoglobinurie (u 25 % nemocných, u zbytku probíhá hemolýza chronicky) způsobená acidózou v noci (vzestup pCO2 aktivuje komplement);
  • výrazná hemosideróza ledvin s hemosiderinurií (ztráty železa močí);
  • anémie;
  • krvácivé projevy
  • hemolytický ikterus
  • GIT symptomy
  • deficit železa
  • trombóza či embolie
  • infekce
  • neurologické symptomy

Komplikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Nejčastější komplikací je vznik trombóz. Pro PNH je typická neobvyklá lokalizace trombóz (abdominální krajina, CNS, plíce). V patogenezi se uplatňuje poškození povrchu trombocytů komplementem. Velmi častá je renální insuficience. Volný Hb způsobuje peroxidativní poškození lipidů a konzumpci NO, která vede k vazokonstrikci.


Diagnostika a léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zdroje[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • NEČAS, Emanuel, Karel ŠULC a Martin VOKURKA, et al. Patologická fyziologie orgánových systémů. Část I. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2006. 0 s. ISBN 978-80-246-0615-6.