Perioperační péče o pacienta s diabetem
Vzhledem k vyššímu riziku vzniku perioperačních komplikací je nutné u pacientů s diabetem individuálně přizpůsobit péči a řádně kompenzovat diabetes. Operační výkon představuje pro organismus stres a mimo jiné způsobuje snížení citlivosti k inzulinu[1]. Hyperglykémie v perioperačním období je navíc asociována s vyšší morbiditou a mortalitou[2]. Perioperační mortalita je u diabetiků o 50 % vyšší než u nediabetiků.[3]
Předoperační vyšetření[1][upravit | editovat zdroj]
V rámci předoperačního vyšetření je nutné:
- posoudit způsobilost pacienta k danému výkonu
- doporučit předoperační režim a přípravu
- kompenzovat diabetes, pokud nejsou výsledky terapie uspokojivé
- doporučit antidiabetickou léčbu v pooperačním období
Specifika diabetického pacienta[upravit | editovat zdroj]
Kromě běžného interního vyšetření je nutné u pacientů s diabetem také změřit lačnou a postprandiální glykemii a stanovit glykovaný hemoglobin HbA1C. Další vyšetření se odvíjí od případných komplikací. Zaměřujeme se na komplikace makroangiopatické (např. ICHS) a mikroangiopatické (zejm. známky renální insuficience).[1]
K posouzení stupně rizika je používána klasifikace ASA (American Society of Anesthesiologists). Všichni nemocní s DM jsou zařazováni již do ASA 2 (mírně až středně závažné systémové onemocnění).[4]
Platnost předoperačního vyšetření je u dospělých pacientů jeden měsíc, u pacientů ASA 2 14 dnů, u nestabilních pacientů ASA 3–4 musí být předoperační vyšetření zcela aktuální (eventuálně doplněné konsiliárním vyšetřením během hospitalizace). EKG u stabilizovaných pacientů s kardiovaskulárním onemocněním nemá být starší 14 dnů, u nestabilních nemá být starší 48 hodin.[4]
Kompenzace před výkonem a úprava terapie[upravit | editovat zdroj]
Pacient by neměl být operován v době přechodného zhoršení kompenzace. Je-li výkon plánovaný, odkládáme jej do doby stabilizace pacienta. Před akutně indikovanou nebo jinak neodkladnou operací dekompenzovaného diabetika je možné učinit výjimku.
Hyperglykemii snižujeme kontinuálně podávaným inzulinem (obvykle na JIP) tak, aby pokles glykemie nebyl vyšší než 2-4 mmol/l/hod. Optimální je dosažení hodnot glykemie 6-8 mmnol/. Přijatelné jsou hodnoty do 10 mmol/l. Korigujeme také dehydrataci a MAC (metabolickou acidózu).[1]
Příklad režimu: perfuzor s rychle působícím inzulinem 50 IU do 50 ml F1/1, počáteční rychlost 2 IU/hod (= 2 ml/hod) s úpravou rychlosti dle poklesu glykémie
Pacient na dietě[2][upravit | editovat zdroj]
Pokud pacient dosahuje doporučených hodnot glykémií pomocí diety, nejsou před nástupem k operaci potřeba žádná zvláštní opatření. U dobře kompenzovaných diabetiků na dietě obvykle není potřeba podávat inzulín ani během větších chirurgických zákroků.
Pokud pacient na dietě není dobře kompenzován, pak před plánovanou operací zahájíme léčbu inzulínem. U nově zavedené inzulínové léčby volíme intenzifikovaný režim.
Pacient na PAD[2][upravit | editovat zdroj]
U pacientů léčených perorálními antidiabetiky, kteří jsou dobře kompenzováni a čeká je pouze nenáročný chirurgický zákrok, stačí v den operace vynechat PAD a snídani.
Operaci je vhodné plánovat v ranních hodinách. Glykémii monitorujeme před i po operaci každé 2-3 hodiny. Pokud by glykémie dosáhla hodnot 10-11 mmol/l, je i u těchto pacientů nutné zahájit léčbu inzulínem. Jakmile se pacient může najíst, znovuzahájíme léčbu PAD.
Speciální upozornění u jednotlivých preparátů jsou uvedena v tabulce:
| Skupina PAD | Zástupce PAD | Opatření |
|---|---|---|
| Biguanidy | metformin (Glucophage) | Vysaďte v den operace. Je-li plánováno vyšetření s kontrastem, vysaďte 48 hod. předem. Po operaci a obnovení perorálního příjmu znovu nasaďte, pokud nejsou kontraindikace: zvýšená hladina kreatininu, hypoxické stavy, městnavé srdeční selhávání |
| Deriváty sulfonylurey | glibenclamid (Maninil, Glucobene), glimepirid (Amaryl), glipizid (Minidiab), gliclazid (Diaprel), gliquidon (Glurenorm) | Vysaďte v den operace. Znovu nasaďte, jakmile je pacient schopen perorálního příjmu. Pokud je glibenclamid podáván 2x denně, pak již večer před operací podejte pouze 1/2 obvyklé dávky. |
| Nesulfonylureová sekretagoga | repaglinid (Novonorm) | Vysaďte v den operace. Znovu nasaďte, jakmile je pacient schopen perorálního příjmu. |
| Inhibitory alfa-glukosidázy | akarbóza (Glucobay) | Vysaďte v den operace. Znovu nasaďte, jakmile je pacient schopen pravidelného perorálního příjmu. Pokud je kombinována s jinými PAD a dojde k hypoglykémii, podejte glukózové tablety nebo mléko místo sacharózy (akarbóza zabraňuje jejímu trávení). |
| Thiazolidindiony | rosiglitazon (Avandia) | Vysaďte v den operace. Po operaci a obnovení perorálního příjmu znovu nasaďte, pokud nedošlo perioperačně k srdečnímu selhání nebo poškození jaterních funkcí. |
U špatně kompenzovaných pacientů léčených PAD a u všech pacientů na PAD, které čeká náročnější operace, je nutné perorální léčbu ukončit a převést je na léčbu inzulínem. Opět volíme intenzifikovaný režim.
Pacient na inzulínu[2][upravit | editovat zdroj]
Pacienti léčení inzulínem vyžadují inzulín i ve stavu nalačno (po přerušení perorálního příjmu) k udržení bazální hladiny inzulínu. U méně náročných operací ji zajistíme ponecháním dávky depotního inzulínu.[4]
- konvenční režim: ráno podáme ½ obvyklé dávky středně dlouze působícího inzulínu, zbytek po operaci a nemocný se nají
- intenzifikovaný režim: večer před operací je podána obvyklá dávka depotního inzulínu (ideálně glargin, který ve srovnání s tzv. sliding scale inzulinovým režimem zlepšil kompenzaci glykemií a snížil výrazně výskyt komplikací[5]), ráno pacient zůstane nalačno a nepřipichuje, po operaci je podána obvyklá dávka krátkodobého inzulínu a nemocný se nají
- inzulínová pumpa: je ponechán bazální režim, po operaci si pacient aplikuje obvyklou bolusovou dávku a nají se
Perioperační péče[1][upravit | editovat zdroj]
Glykémie by měla být měřena alespoň každé 2 hodiny. Diabetici by během operace měli mít minimální příjem 5 g glukózy za hodinu pro pokrytí bazální energetické potřeby a k prevenci hypoglykémie. Doporučuje se podávat infuzi 5% glukózy (100–125 ml/h). V případě hyperglykémie aplikujeme malé dávky (0,05 až 0,1 U na kg) krátce působícího inzulínu. Je prokázáno, že stresová (peroperační) hyperglykemie zvyšuje riziko horších perioperačních výsledků dokonce více než známý diabetes.[6]
U všech operací, kde nelze bezprostředně po operaci obnovit perorální příjem, je nutné v den operace vysadit stávající léčbu subkutánním inzulínem a začít s podáváním intravenózní infúze glukózy a inzulínu.
- ↑ a b c d e ČEŠKA, Richard, ŠTULC, Tomáš, Vladimír TESAŘ a Milan LUKÁŠ, ed. Interna. 3., aktualizované vydání. V Praze: Stanislav Juhaňák - Triton, 2020. ISBN 978-80-7553-780-5.
- ↑ a b c d e [1]Předoperační vyšetření a perioperační péče o diabetické pacienty (MUDr. Hana krejčí, Ph.D)
- ↑ Frisch A, Chandra P, Smiley D et al. Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period in noncardiac surgery. Diabetes care 2010; 33(8): 1783–1788.
- ↑ a b c [2]Péče o diabetika před operací, během ní a po ní (Prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSc.)
- ↑ Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S et al. Randomized Study of Basal -Bolus Insulin Therapy in the Inpatient Management of Patients With Type 2 Diabetes Undergoing General Surgery (RABBIT 2 Surgery). Diabetes Care 2011; 34(2): 256–261
- ↑ Sebranek JJ, Lugli AK, Coursin DEB. Glycaemic control in the perioperative period. Br J Anaesth 2013; 111(Suppl 1): i18-i34. Dostupné z DOI:
