Portál:Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)/221. Otázka

			221. Otázka
			Topografie páteřního kanálu, lumbální punkce, epidurální anestezie
			Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)
			Předchozí • Zpět na obsah

Lumbální punkce

Lumbální punkce

Lumbální punkce je diagnostická a v některých případech i léčebná procedura. Během lumbální punkce se odebírá mozkomíšní mok z páteřního kanálu nebo se aplikují léčivé přípravky. Nejčastěji se volí oblast bederní páteře. Odběr většího množství mozkomíšního moku může sloužit ke snížení intratékálního tlaku. Biochemická, cytologická a mikrobiologická vyšetření moku se využívají např. pro potvrzení či vyloučení infekcí, nádorů, autoimunitních a degenerativních onemocnění CNS nebo krvácení do CNS.

Indikace

Lumbální punkci provádíme pro vyloučení nebo potvrzení:

• neuroinfekcí – meningitidy, encefalitidy,
• krvácení do CNS,
• demyelinizačních onemocnění,
• primárních tumorů CNS a metastáz.

Kontraindikace

• Vysoký nitrolební tlak (více než 20 mm Hg).
• Potvrzené expanzivní procesy nitrolební.
• Infekce v místě vpichu.
• Sepse.
• Krvácivé choroby.
• Deformace obratlů (výrazná skolióza, kyfóza, meziobratlové srůsty).

Provedení lumbální punkce

Provedení

Lumbální punkci provádíme, když pacient leží na boku s flektovanými koleny u hrudníku a hlavou v anteflexi (napodobení prenatální pozice). Další možností je odběr u sedícího pacienta v předklonu. Poloha zajistí dostatečný rozestup mezi obratlovými výběžky.

1. Určení místa vpichu: Najdeme spojnici horních hran kyčelních kostí, palpačně identifikujeme meziobratlový prostor L₃/L₄ případně L₄/L₅. Místo barevně označíme.
2. Příprava pole: Dezinfekce místa vpichu a okolí, zajistíme sterilní pracovní pole.
3. Lokální anestezie: subkutánně kolem místa vpichu.
4. Směr vpichu: Úhel jehly a proc. spinalis svírají 15°, směr ventrokraniální (tj. pupku). Hrot jehly by měl být sagitálně, abychom minimálně traumatizovali míšní kořeny. Postupujeme skrze kůži, podkoží, vazivo, epidurální prostor, duru a subarachnoideální prostor mezi míšní kořeny.
5. Změříme likvorový tlak: Normální tlak činí 70–200 mm H₂O.
6. Vlastní odběr: CSF neaspirujeme, necháme potřebné množství odkapat do sběrné zkumavky (co nejméně, obvykle 3–4 ml).
7. Ukončení odběru: Vytáhneme jehlu a komprimujeme místo vpichu.

Videoukázka LP krok za krokem (Medscape)

Komplikace

• Bolest hlavy v důsledku změny tlaku (tzv. postpunkční syndrom),
• parestézie dolních končetin,
• otok v místě vpichu,
• krvácení z místa vpichu,
• poruchy vědomí,
• migréna,
• nauzea,
• poruchy mikce.

Epidurální anestézie

Technika:

• lačný nemocný, je premedikován,
• poloha vsedě, záda do „kočičího hřbetu“, popřípadě vleže na boku,
• speciální Tuohyho kanylu zavádíme do požadované oblasti páteře pomalu a šetrně, průnik do epidurálního prostoru sledujeme – metodou „visící kapky“ nebo ztráty odporu,
  • metoda visící kapky – z punkční jehly visí kapka, po punkci epidurálního prostoru se kapka nasaje do konusu (v epidurálním prostoru je negativní tlak) CAVE! V některých případech může být v epidurálním prostoru pozitivní tlak, proto je metoda ztráty odporu výhodnější!
  • metoda ztráty odporu – na konec punkční jehly nasadíme bezodporovou injekční stříkačku naplněnou fyziologickým roztokem – při průchodu ligamentum flavum klade stříkačka odpor, po proniknutí do epidurálního prostoru tento odpor náhle zmizí,
• po úspěšné punkci zavedeme katetr asi 5 cm v přesahu přes špici kanyly,
• zkusmo podáme 3 ml anestetika a počkáme na reakci (vyloučení intravasální nebo subarachnoidální pozice katetru),
  • při pozici katetru v CSF nebo intravasálně by při podání většího množství anestetika (jako se podává peridurálně) došlo k hypotenzi, arytmii, plegii, poruše dýchání,
• pokud je vše v pořádku podáme plnou dávku, až 30 ml lokálního anestetika,
  • po podání plné dávky anestetika pacienta pečlivě monitorujeme,
  • účinek se dostaví do 20–30 minut,
  • začíná pocitem tepla, pak následuje parestézie a částečná motorická paréza.