Retrofaryngeální absces

Z WikiSkript

Retropharyngeální absces (RA) je hluboká krční infekce, která se typicky vyskytuje u dětí. Dojde-li k dalšímu šíření infekce, může nastat ohrožení života. RA vzniká nejčastěji na podkladě abscedující lymphadenitidy, po předcházející infekci horních dýchacích cest, typicky v období mezi 2.–4. rokem života. RA svými příznaky velmi připomíná epiglotitidu.

Anatomické a patofyziologické souvislosti[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Retropharyngeální prostor se v širším slova smyslu nachází mezi zadní stěnou hltanu a přední stěnou krční páteře. Klinický význam retropharyngeálního prostoru je zřejmý z jeho anatomického vztahu k mnohým strukturám – laterálně jsou v karotickém pouzdře uloženy cévy a nervy, trachea a jícen probíhají v přední části a krční obratle jsou na jeho zadní straně. Retropharyngeální prostor sahá od baze lební k mediastinu a umožňuje rozšíření infekce do mezihrudí nebo do jiných hlubokých tkání krku.

prevertebrální otok měkkých tkání (šipka)

Z hlediska možného šíření infekce je důležité jeho rozdělení fasciálními listy na 3 samostatné prostory. Vlastní retropharyngeální (Gilleteho) prostor je vpředu ohraničen střední vrstvou hluboké krční fascie a dorzálně alárním listem hluboké vrstvy hluboké krční fascie. V dolní části se oba listy spojují ve výši obratlu Th1. Mezi alárním listem a prevertebrálním listem hluboké krční fascie se nachází tzv. nebezpečný prostor („danger space“), který volně přechází do zadního mediastina a kaudálně je ohraničen až bránicí.

Z klinického hlediska je důležité, že v retropharyngeálním prostoru se nachází pojivová tkáň a lymfatické (Rouvierovy) uzliny.

RA je diagnostikován primárně u batolat jako komplikace hnisavých onemocnění horních cest dýchacích. Převládání RA v této věkové skupině je dáno skutečností, že Rouvierovy lymfatické uzliny po 5. roku života spontánně regredují a nenávratně z tohoto prostoru mizí.

Při infekci v oblasti hltanu (nejčastěji nosohltanu) dochází často k reaktivnímu zduření retropharyngeálních uzlin, podobně jako dochází ke zduření krčních uzlin při infektu v oblasti patrových mandlí. Zduření retropharyngeálních uzlin můžeme často pozorovat jako paramediální vyklenutí na zadní stěně hltanu. Dojde-li k dalšímu rozvoji infekce, vzniká absces uzliny nebo se zánět šíří i mimo uzlinu do okolí a rozvíjí se RA. Protože retropharyngeální prostor má zcela minimální ohraničení od prostoru parapharyngeálního, setkáváme se často s šířením infekce i do tohoto prostoru.

Etiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Nejčastějším patogenem bývá Streptococcus pyogenes a dále následují Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae a anaeroby (Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp.). S rozšířením rutinního očkování proti Haemophilus influenzae typu b, extrémně ubylo infekcí vyvolaných tímto kmenem. Často je přítomna smíšená bakteriální flora.

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Klinický obraz RA se podobá akutní epiglotitidě. Dominují febrilie, dysfagie, odynofagie, slinění a stridor, který však nemusí být přítomen v časném stadiu. Hlas může připomínat „horký brambor v ústech“. Častým příznakem bývá porucha hybnosti krku (poruchy flexe, extenze, torticollis).

Dalšími příznaky jsou bolest hlavy, nechutenství, zvracení, otalgie, adenopatie. Dítě často přichází i s obrazem sepse nejasné etiologie nebo s příznaky „toxické“ laryngitidy.

Omezená hybnost krku u febrilního nebo nemocně vypadajícího dítěte by proto určitě měla být impulzem k úvaze o možném RA.

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Diagnóza je stanovena na základě klinického podezření, fyzikálního vyšetření a CT krku s kontrastem. CT scan by měl být proveden u všech nejasných zánětlivých procesů v oblasti krku. Podstatná je asymetrie zadní stěny hltanu. CT rovněž dovede diferencovat absces od celullitidy. UZV v této indikaci není přínosné. Při potvrzené diagnose RA rutinně provádíme RTG hrudníku k vyloučení aspirační pneumonie nebo mediastinitidy.

Komplikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Nebezpečí RA spočívá v obstrukci dýchacích cest, v šíření infekce do mediastina s rozvojem mediastinitidy a v rozvoji septického stavu. Další možné komplikace jsou aspirační pneumonie, epiglotitida, meningitida, nekrotizující fasciitida, perikarditida, pyopneumothorax a jiné.

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Základem léčby je chirurgická drenáž, podávání širokospektrých antibiotik a monitorování průchodnosti dýchacích cest nebo jejich zajištění tracheální intubací. Chybou je, pokud se s chirurgickou intervencí váhá a oddaluje se, neboť CT vyšetření suspektního abscesu poskytuje 10–15 % falešně pozitivních či negativních výsledků. Proto k incizi a drenáži přistupujeme i při negativním CT nálezu, pokud se klinický stav pacienta horší nebo nelepší. Při zbytečném vyčkávání s chirurgickou intervencí hrozí riziko průniku infekce z vlastního retropharyngeálního prostoru do dalších prostor („danger space“, parapharynx, mediastinum) s rizikem fatálních komplikací.

Pokud není vytvořen absces a jsou známky „pouze“ celullitidy postačuje konzervativní terapie. Volíme antibiotika s citlivostí na grampozitivy a anaeroby, tj. klindamycin nebo potencované aminopeniciliny.

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • HAVRÁNEK, Jiří: Infekce horních dýchacích cest.