Terapie záchvatu asthma bronchiale/PGS (VPL)

Z WikiSkript

Exacerbace záchvatu astma bronchiale[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Exacerbace astmatu (= astmatické záchvaty):

  • jsou to stavy:
    • progresivního zhoršení dušnosti, kašle, pískotů, tísně na hrudi nebo
    • kombinace těchto příznaků.

Variabilita[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Astma bronchiale:

  • velmi variabilní nemoc - interindividuálně, v čase intraindividuální.
  • prakticky každý astmatik prodělal někdy akutní exacerbaci - někdy jako první projev (paradoxně na nemoc (dosud nepoznanou) včas upozorní).

Mnoho podob:

  • od lehké,
  • po těžký život ohrožující stav:
    • těžká nutí nemocného vyhledat urgentní lékařskou péči, ev. je potřeba hospitalizace, systémově kortikoidy.

Nástup exacerbace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • pozvolný (progreduje několika hodin/dnů) nebo
  • dramaticky náhle (minuty), jako některé téměř smrtelné varianty.

Exacerbaci charakterizuje:

  • snížení výdechového průtoku a zhoršení obstrukce,
    • lze změřit zhoršení plicní funkce - PEF nebo FEV1
      • spolehlivější ukazatel st. omezení průtoku vzduchu, než tíže příznaků,
      • st. obtíží = citlivější míra začátku exacerbace (zhoršování příznaků předchází pokles PEF),
      • malá část pacientů příznaky špatně vnímá - může mít významný pokles plicní funkce bez výrazné změny příznaků (zvl. pacientů s tzv. smrtelným astmatem, pravděpodobněji u mužů).

Příčiny exacerbací[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Akutní exacerbace jsou obvykle:

  • následkem expozice spouštěčům, nejč. virové infekci/alergenu,
  • s prolongovanějším průběhem zhoršování - mohou být důsledkem selhání dlouhodobé terapie.

Morbidita a mortalita[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • nejč. se druží s:
    • neschopností stanovit tíži exacerbace,
  • neadekvátním řešením jejího počátku,
  • její nedostatečnou terapií.

Zvolení a zahájení terapie exacerbace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Terapie exacerbace závisí na:

  • pacientovi,
  • zkušenostech zdravotníka,
  • nejúčinnějších terapeutických postupech pro tohoto pacienta,
  • dostupnosti léků a zařízení akutní péče.

Exacerbaci je nutno:

  1. včas rozpoznat,
  2. správně určit tíži,
  3. včas zahájit efektivní terapii,
  4. monitorovat odpověď na iniciální léčbu astmatického záchvatu.

Zároveň průběžně zvažovat:

  • kdo a kde léčbu povede,
  • zda léčbu zvládneme v domácím prostředí/ambulanci,
  • zda hospitalizovat.

Při vysokém riziku úmrtí na astma zajistíme:

  1. okamžitou odbornou péči,
  2. důkladnou monitoraci.

Toto vyžadují pacienti:

  • po téměř smrtelném záchvatu astmatu,
  • po akutní hospitalizaci v loňském roce pro akutní astmatický záchvat
  • intubovaní pro astma,
  • užívají aktuálně/nedávno p.o. kortikoidy,
  • nadměrně závislí na inhalačních β2-agonistech s rychlým nástupem účinku (>1 inhalátor salbutamolu/ekvivalentu),
  • s psychiatrickým onem./psychosociálními problémy,
  • popírající astma (/závažnost) nebo tak činí jejich rodina,
  • pacienti nedodržují plán dlouhodobé terapie astma bronchiale.

Doma zvládne (edukovaný pacient):

  • lehké exacerbace s dobrou odpovědí na počáteční terapii...

Vyhledat lékařskou pomoc - ihned - pokud je těžký záchvat:

  • nemocný dušný v klidu,
  • předkloněn,
  • nemluví ve větách, jen ve slovech (kojenci přestávají jíst),
  • neklidný, zmatený nebo malátný,
  • s bradykardií/dechovou frekvencí > 30 dechů/min,
  • pískoty hlasité/vymizelé,
  • puls > 120/min (kojenců 160/min.),
  • PEF po počáteční léčbě < 60% NH nebo ONH,
  • pacient je celkově vyčerpaný.

Vyhledat lékařskou pomoc nutno pokud:

  • odpověď na počáteční bronchodilatační léčbu není rychlá a nepřetrvá aspoň 3 hod.

nebo

  • není zlepšení během 2–6 hodin po zahájení terapie p.o. kortikoidy

nebo

  • nastává další zhoršení.

Vlastní léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Exacerbace astma bronchiale - vyžaduje okamžitě léčbu.


Na všech úrovních péče jsou nezbytní:

  • inhalační β2-agonisté s rychlým nástupem účinku v dostatečných dávkách:
    • během 1.hodiny: 2–4 dávky každých 20 minut.
    • po 1.hodině: dle tíže exacerbace.
      • lehké exacerbace - odpověď při podávání 2–4 dávek každé 3–4 hodiny,
      • středně těžké exacerbace - odpověď až při 6–10 dávkách po 1–2 hodinách.
      • těžkých exacerbací - až 10 vdechů (nejlépe přes inhalační nástavec) či plné dávky z nebulizátoru, ev. v intervalech < 1 hodina.
    • Bronchodilatační léčba - standardním aerosolovým dávkovačem (MDI), nejlépe přes inhalační nástavec, zlepší plicní funkci min. jako stejná dávka aplikovaná nebulizárorem.
    • Žádné další léky nejsou třeba, pokud rychle působící inhalační beta2-agonisté vedou ke kompletní odpovědi, kdy se PEF vrátí k > 80% NH nebo ONH) a zlepšení trvá aspoň 3–4 hodiny.
    • nově lépe podávat salbutamol v izotonickém roztoku MgSO4 než ve FR.
    • kombinace inhalačního /nebulizovaného β2-agonisty s anticholinergikem (iprapropium bromid) může lépe bronchodilatovat než samotné jednotlivé léky.
    • nemáme-li inhalační léky, lze podat bronchodilatancia p.o.
  • Perorální kortikoidy
    • časně ve středně těžké /těžké exacerbaci (0,5–1mg/kg prednisolonu(ekvivalentu)/24 hod.) podat k urychlení zlepšení všech exacerbací, vyjma nejlehčích.
    • vodítkem podání p.o. kortikoidů:
      • odpověď na inhalaci β2-agonistů s rychlým nástupem účinku není po 1 hod. rychlá/trvalá (např. PEF

není > 80% NH nebo ONH).

    • při vyzvracení perorální dávky krátce po podání - její podání zopakovat.
    • i.v. podání - pokud je žádoucí i.v. přístup, nebo pravděpodobně zhoršená absorpce z GIT,
    • i.m. vhodná u propuštěných z oddělení akutní medicíny, zejména pokud v léčbě špatně spolupracuje.
    • klinické zlepšení po podání systémových kortikoidů čekáme nejdříve za 4 hod.
  • Theofyliny (= methylxantiny)
    • nevhodné jako přídatná th. k vysokodávkovaným inhalačním β2-agonistům.
    • lze, pokud nejsou inhalační β2-agonisté k dispozici.
    • pokud užívá theofyliny dlouhodobě, máme před podáním theofylinů s krátkodobým účinkem změřit jejich koncentraci v séru.
  • podávání kyslíku:
    • ve zdravotnických zařízeních indikováno při hypoxii,
    • nosními kanylami („kyslíkové brýle“), maskou, malým dětem lze v kyslíkovém stanu,
    • SatO2 arteriální krve byla >/= 92% (dětí 95%) - pečlivě monitorovat (pulzní oxymetrie) zvl. dětí (měření plicní funkce obvykle obtížné a saturace < 92% je dobrým ukazatelem potřeby hospitalizace - nelze-li měřit saturace u dětí, kyslík podávat vždy).
    • do tryskových nebulizátorů k nebulizaci bronchodilatancií kyslík místo vzduchu,
    • vyšetření krevních plynů z arteriální krve - u pacientů s poč. hodnotami PEF 30–50% NH a těm, co se nezlepšili po počáteční léčbě.
    • ponechat vdechovat kyslík i při odběru vzorku krve.
    • PaO2 < 8 kPa (60mm hg) a normální/zvýšené PaCO2 (zvl. > 6 kPa – 45mm Hg) pro hrozící/rozvinutou respirační insuficienci.
      • doporučena stabilizace na lůžku s možností monitorování,
      • při nezlepšení přeložení na JIP.

Nevhodné k terapii astmatu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Adrenalin není indikován k léčbě exacerbace astmatu, ale k zvládání anafylaxe/angioedém.
  • Nejsou nevhodná
    • sedativa, mukolytika, ATB,
    • ani hydratace velkými objemy u dospělých/větších dětí. (Malým dětem/kojencům musíme podávat dostatečně tekutin.)
  • Dechová RHB či fyzioterapie je nevhodná k léčbě akutní exacerbace - je možné zhoršení dyskomfortu pacientů.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Na portálu VPL:

Ve Wikiskriptech:

Kazuistika:

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

www.svl.cz/....astma-2008.pdf

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • SALAJKA, F, S KONŠTACKÝ a V KAŠÁK. Asthma bronchiale : Doporučený diagnostický a léčebný postup pro praktické lékaře. 1. vydání. Praha : Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2005. 
  • SALAJKA, F, V KAŠÁK a P POHUNEK. Diagnostika, léčba a prevence průduškového astmatu v České republice : Uvedení globální strategie do praxe. 1. vydání. Praha : Jalna, 2008.