Weaning/SŠ (sestra)

Tento článek je určen pro studenty středních a vyšších odborných škol oboru všeobecné ošetřovatelství
Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci.
Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi.

Vysvětlení pojmů

  • Weaning – odvykání, odpojování.
  • Discontinuation – ukončení, odpojení.
    • Úspěšné odpojení – odpojení od ventilátoru a spontánní ventilace minimálně 48 hodin bez nutnosti ventilační podpory.
    • Úspěšná extubace/dekanylace.
    • Selhání odpojení – nutnost znovuzahájení UPV nemocného po předchozím odpojení v 48–72 hodinách spontánní ventilace.
      • Průměrně u cca 20 % nemocných, u nemocných s postižením CNS až u 33 %.
  • Jednoduché odpojování – pacient toleruje první SBT a je úspěšně extubován – 70% pacientů.
  • Obtížné odpojování – selhal první Spontal Breathing Trial (SBT), pro úspěšné odpojování potřeba 2–3 SBT nebo do 7 dní od prvního SBT.
  • Prolongované odpojení – selhal minimálně 3 SBT nebo trvalo déle než 7 dní od prvního SBT.
  • Spontal Breathing Trial (SBT) – spontánní dýchání na nízké tlakové podpoře (5–7 cm H2O)/ATC nebo na Ayerově „T“ při FiO2 0,5.
    • Prvních několik minut je třeba těsnější monitorace → většina problémů nastává v tomto období.
    • Test trvá minimálně 30 minut, ne však více než 120 minut.

Postup

  1. Příjem.
  2. Léčba respiračního selhání.
  3. Připravenost pro odpojování.
  4. Odpojování.
  5. SBT.
  6. Extubace.
  7. Propuštění.

CAVE!!! O ukončení ventilační podpory je nutné uvažovat od okamžiku jejího zahájení!


  • Co nejdříve přejít na režim s prvky spontánní ventilace.
  • Podpora spontánní dechové aktivity (mimo kritickou fázi).
  • Testovat schopnost spontánního dýchání.
  • Eliminace/snížení sedace.
  • Guidelines – protokol oddělení.
  • Typ pacientů, zkušenosti, typy ventilátoru, poměr sestra/pacient.

Přístupy

  1. Klinický přístup – physician-directed approach.
    • Ošetřující lékař posuzuje stav nemocného a rozhoduje o zahájení odpojení/vání a o způsobu odpojení/vání.
  2. Protokolizovaný přístup – protocol (nurse) driven approach.
    • Protokolem stanovený postup.
    • Rutinní screening „připravenosti“ k odpojení/vání:
      • Sestrou, respiračním technikem, rezidentem;
      • součástí ordinace odpovědného lékaře.

Ayerovo T

  • Minimální odpor.
  • Vynikající test tolerance – 30´–120´.
  • Absence monitorování ventilátorem.
  • Absence záložní ventilace.
  • Nutnost dohledu.
  • Velmi rychlý přechod na spontánní dýchání.

Weaning přes ASB

  • Pacient si reguluje sám f, Vi a VT.
  • Synchronie s ventilátorem, snížení WOB.
  • Kompensace PEEPint u COPD (CHOPN).
  • Optimální f 25–30/m.
  • Nevhodný nestabilní respirační drive.
  • Tachypnoe (autoPEEP).
  • Auto-trigger (leak).
  • Apnoické pauzy při nadměrném inspiračním tlaku!!!

Rizika prodlužování UPV

  • Infekce (VAP).
  • Poškození plíce UPV.
  • Potřeba sedace.
  • Poranění dýchacích cest.
  • Náklady.

Rizika předčasného ukončení UPV

  • Ztráta kontroly průchodnosti dýchacích cest.
  • Kardiovaskulární stres – oběhové selhání.
  • Nedostatečná výměna plynů.
  • Nadměrná zátěž a únava dýchacích svalů.

Reintubace

  • Reintubace je nezávislý rizikový faktor rozvoje nozokomiální pneumonie a vyšší mortality.
  • Interní a neurologičtí pacienti → delší hospitalizace, častější tracheostomie, vyšší mortalita.
  • Positivní tekutinová bilance.
  • Positivní kultivace tracheobronchiálního sekretu u pacientů s CHOPN během 72h po extubaci.
  • Kvantum sputa – odsávání > 2 x hod, sputa > 2,5 ml/h.
  • Dechové objemy – Vt >4–5 ml/kg, df < 30/min.

Příčina selhání odpojení

  • Dýchací cesty: Aspirace (gastrická výživa, odsátí NG poloha těla), sekrece v dýchacích cestách, otok dýchacích cest.
  • Mimo dýchací cesty: Respirační insuficience z jiných příčin, kardiální selhání, porucha vědomí, nespolupráce nemocného.

Faktory selhání

  • Snížená aktivita dechového centra: Nedostatek spánku, celková únava, encefalopatie různé etiologie, nadměrná sedace, metabolická alkaloza (kompenzace chronické RAC).
  • Zvýšená dechová práce: Hyperventilace – poškození CNS, zvýšená ventilace mrtvého prostoru, syndrom z odnětí; ztížené exspírium – PEEPi, obstrukce dýchacích cest, CHOPN; nevhodný ventilační režim; zvýšená tvorba CO2 – zvýšený příjem energie (cukrů), hypermetabolismus, hypertermie; zvýšený stav bránice – vysoký nitrobřišní tlak.
  • Centrální a periferní nervový systém – ventilační selhání.
  • Respirační systém: Oxygenační selhání – příčina na úrovni výměny krevních plynů přes alveolokapilární membránu (pneumonie, fibroza,…); ventilační selhání – porucha ventilační pumpy.
  • Kardiovaskulární systém: Změny nitrohrudního tlaku při odpojení; zvýšené nároky dýchacího svalstva; kardiální selhání; nepoměr mezi dodávkou a spotřebou kyslíku myokardem – ischemie myokardu.
  • Psychická příčina.
  • Slabost a únava dýchacích svalů.
  • Malnutrice, katabolismus dýchacích svalů.
  • Atrofie svalová, neuromyopatie kriticky nemocných.
  • Minerálový rozvrat (hypofosfatémie, hypomagnesémie).
  • Ischemie svalů při nadměrné zátěži.
  • Paréza n. phrenicus.
  • Polyneuritidy, myasthenie.
  • Svalová relaxancia.

Klinické sledování

  • Subjektivní dušnost.
  • Zapojení pomocných dýchacích svalů.
  • Pocení.
  • Tachykardie.
  • Abdominální paradoxní dýchání.
  • Subjektivní dyskomfort.

Kritéria k odpojení

  1. Adekvátní oxygenace (permisivnější).
    • PaO2/FiO2 > 150 to 200 mm Hg; PEEP < 5–8 cm H2O; FiO2 < 0.4 to 0.5; pH > 7.25.
  2. Hemodynamická stabilita.
    • Absence akutní ischemie myokardu.
    • Absence o významné hypotense (0/ nebo jen low-dose dopamine / dobutamine <5μg/kg/min), srdeční frekvence < 140/min.
  3. Zlepšení klinického stavu.
    • Afebrilní < 38 °C, bez RAc a Ral, Hgb 80–100 g/l, GCS > 13, bez kontinuální sedace, stabilní metabolické podmínky (elektrolyty).

Předpoklady úspěšné extubace

  • Průchodnost dýchacích cest.
  • Reflexy hlavových nervů (kašlací, polykací,expektorace).
  • Absence nadměrné sekrece z dýchacích cest.
  • Vědomí (minimalizace sedace, vyhovění výzvě).
  • Absence rizika vzniku postextubačního stridoru.
  • Test stanovení rizika postextubační obstrukce dýchacích cest (úniku vzduchu kolem vypuštěné manžety tracheální rourky).

Postup při selhání SBT

  • Napojení na ventilátor (adekvátní ventilační podpora),
  • Nutnost identifikace příčiny selhání.
  • Opakování SBT je doporučeno nejdříve za 24 hodin, provádění vícekrát denně není prokazatelně spojeno se zkrácením doby ventilační podpory.
  • Ve vybraných situacích, kdy SBT selhává z rychle korigovatelné příčiny je zváženo jeho opakování dříve.
  • Stupňovité snižování ventilační podpory.

Kritéria neolerance odpojení

  • RR > 35/min, SpO2 < 88%, PaO2 60 mmHg, VT pod 4 ml/kg.
  • Tachykardie.
    • Nižší hodnoty lze tolerovat maximálně minut.
  • Známky respiračního stresu (alespoň 2):
    • výrazné zapojení pomocných dýchacích svalů;
    • paradoxní abdominální dýchání;
    • pocení;
    • subjektivní pocit dyspnoe.

Obtížně odpojitelní pacienti

  • Neúspěšnost po 14–21 dnech opakovaných pokusů.
  • Ireversibilní závislost (neurologické dg.1–5%).
  • Vysoká míšní léze, ALS,...
→
  • Nákladní pacienti.
  • Vyšší morbidita & mortalita (dimise jen 25%).
  • Specializovaná centra pro odvykání.
  • Minimálně 3 měsíční limit k vyslovení dg trvalé závislosti.


Odkazy

Zdroj

  • MUDR. PETR VOJTÍŠEK, . Weaning [přednáška k předmětu Modul UPV, obor Sestra pro intenzivní péči – postgraduální studium, Vyšší odborná škola zdravotnická škola Střední a vyšší zdravotnická škola Ústí nad Labem]. Ústí nad Labem. 16.12. 2012. 
  • DOSTÁL, Pavel, et al. Základy umělé plicní ventilace. 2., rozšířené vydání. Praha : Maxdorf Jessenius, 2005. ISBN 80-7345-059-3.