Weaning/SŠ (sestra)

From WikiSkripta

Vysvětlení pojmů[edit | edit source]

  • Weaning – odvykání, odpojování.
  • Discontinuation – ukončení, odpojení.
    • Úspěšné odpojení – odpojení od ventilátoru a spontánní ventilace minimálně 48 hodin bez nutnosti ventilační podpory.
    • Úspěšná extubace/dekanylace.
    • Selhání odpojení – nutnost znovuzahájení UPV nemocného po předchozím odpojení v 48–72 hodinách spontánní ventilace.
      • Průměrně u cca 20 % nemocných, u nemocných s postižením CNS až u 33 %.
  • Jednoduché odpojování – pacient toleruje první SBT a je úspěšně extubován – 70% pacientů.
  • Obtížné odpojování – selhal první Spontal Breathing Trial (SBT), pro úspěšné odpojování potřeba 2–3 SBT nebo do 7 dní od prvního SBT.
  • Prolongované odpojení – selhal minimálně 3 SBT nebo trvalo déle než 7 dní od prvního SBT.
  • Spontal Breathing Trial (SBT) – spontánní dýchání na nízké tlakové podpoře (5–7 cm H2O)/ATC nebo na Ayerově „T“ při FiO2 0,5.
    • Prvních několik minut je třeba těsnější monitorace → většina problémů nastává v tomto období.
    • Test trvá minimálně 30 minut, ne však více než 120 minut.

Postup[edit | edit source]

  1. Příjem.
  2. Léčba respiračního selhání.
  3. Připravenost pro odpojování.
  4. Odpojování.
  5. SBT.
  6. Extubace.
  7. Propuštění.

CAVE!!! O ukončení ventilační podpory je nutné uvažovat od okamžiku jejího zahájení!


  • Co nejdříve přejít na režim s prvky spontánní ventilace.
  • Podpora spontánní dechové aktivity (mimo kritickou fázi).
  • Testovat schopnost spontánního dýchání.
  • Eliminace/snížení sedace.
  • Guidelines – protokol oddělení.
  • Typ pacientů, zkušenosti, typy ventilátoru, poměr sestra/pacient.

Přístupy[edit | edit source]

  1. Klinický přístup – physician-directed approach.
    • Ošetřující lékař posuzuje stav nemocného a rozhoduje o zahájení odpojení/vání a o způsobu odpojení/vání.
  2. Protokolizovaný přístup – protocol (nurse) driven approach.
    • Protokolem stanovený postup.
    • Rutinní screening „připravenosti“ k odpojení/vání:
      • Sestrou, respiračním technikem, rezidentem;
      • součástí ordinace odpovědného lékaře.

Ayerovo T[edit | edit source]

  • Minimální odpor.
  • Vynikající test tolerance – 30´–120´.
  • Absence monitorování ventilátorem.
  • Absence záložní ventilace.
  • Nutnost dohledu.
  • Velmi rychlý přechod na spontánní dýchání.

Weaning přes ASB[edit | edit source]

  • Pacient si reguluje sám f, Vi a VT.
  • Synchronie s ventilátorem, snížení WOB.
  • Kompensace PEEPint u COPD (CHOPN).
  • Optimální f 25–30/m.
  • Nevhodný nestabilní respirační drive.
  • Tachypnoe (autoPEEP).
  • Auto-trigger (leak).
  • Apnoické pauzy při nadměrném inspiračním tlaku!!!

Rizika prodlužování UPV[edit | edit source]

  • Infekce (VAP).
  • Poškození plíce UPV.
  • Potřeba sedace.
  • Poranění dýchacích cest.
  • Náklady.

Rizika předčasného ukončení UPV[edit | edit source]

  • Ztráta kontroly průchodnosti dýchacích cest.
  • Kardiovaskulární stres – oběhové selhání.
  • Nedostatečná výměna plynů.
  • Nadměrná zátěž a únava dýchacích svalů.

Reintubace[edit | edit source]

  • Reintubace je nezávislý rizikový faktor rozvoje nozokomiální pneumonie a vyšší mortality.
  • Interní a neurologičtí pacienti → delší hospitalizace, častější tracheostomie, vyšší mortalita.
  • Positivní tekutinová bilance.
  • Positivní kultivace tracheobronchiálního sekretu u pacientů s CHOPN během 72h po extubaci.
  • Kvantum sputa – odsávání > 2 x hod, sputa > 2,5 ml/h.
  • Dechové objemy – Vt >4–5 ml/kg, df < 30/min.

Příčina selhání odpojení[edit | edit source]

  • Dýchací cesty: Aspirace (gastrická výživa, odsátí NG poloha těla), sekrece v dýchacích cestách, otok dýchacích cest.
  • Mimo dýchací cesty: Respirační insuficience z jiných příčin, kardiální selhání, porucha vědomí, nespolupráce nemocného.

Faktory selhání[edit | edit source]

  • Snížená aktivita dechového centra: Nedostatek spánku, celková únava, encefalopatie různé etiologie, nadměrná sedace, metabolická alkaloza (kompenzace chronické RAC).
  • Zvýšená dechová práce: Hyperventilace – poškození CNS, zvýšená ventilace mrtvého prostoru, syndrom z odnětí; ztížené exspírium – PEEPi, obstrukce dýchacích cest, CHOPN; nevhodný ventilační režim; zvýšená tvorba CO2 – zvýšený příjem energie (cukrů), hypermetabolismus, hypertermie; zvýšený stav bránice – vysoký nitrobřišní tlak.
  • Centrální a periferní nervový systém – ventilační selhání.
  • Respirační systém: Oxygenační selhání – příčina na úrovni výměny krevních plynů přes alveolokapilární membránu (pneumonie, fibroza,…); ventilační selhání – porucha ventilační pumpy.
  • Kardiovaskulární systém: Změny nitrohrudního tlaku při odpojení; zvýšené nároky dýchacího svalstva; kardiální selhání; nepoměr mezi dodávkou a spotřebou kyslíku myokardem – ischemie myokardu.
  • Psychická příčina.
  • Slabost a únava dýchacích svalů.
  • Malnutrice, katabolismus dýchacích svalů.
  • Atrofie svalová, neuromyopatie kriticky nemocných.
  • Minerálový rozvrat (hypofosfatémie, hypomagnesémie).
  • Ischemie svalů při nadměrné zátěži.
  • Paréza n. phrenicus.
  • Polyneuritidy, myasthenie.
  • Svalová relaxancia.

Klinické sledování[edit | edit source]

  • Subjektivní dušnost.
  • Zapojení pomocných dýchacích svalů.
  • Pocení.
  • Tachykardie.
  • Abdominální paradoxní dýchání.
  • Subjektivní dyskomfort.

Kritéria k odpojení[edit | edit source]

  1. Adekvátní oxygenace (permisivnější).
    • PaO2/FiO2 > 150 to 200 mm Hg; PEEP < 5–8 cm H2O; FiO2 < 0.4 to 0.5; pH > 7.25.
  2. Hemodynamická stabilita.
    • Absence akutní ischemie myokardu.
    • Absence o významné hypotense (0/ nebo jen low-dose dopamine / dobutamine <5μg/kg/min), srdeční frekvence < 140/min.
  3. Zlepšení klinického stavu.
    • Afebrilní < 38 °C, bez RAc a Ral, Hgb 80–100 g/l, GCS > 13, bez kontinuální sedace, stabilní metabolické podmínky (elektrolyty).

Předpoklady úspěšné extubace[edit | edit source]

  • Průchodnost dýchacích cest.
  • Reflexy hlavových nervů (kašlací, polykací,expektorace).
  • Absence nadměrné sekrece z dýchacích cest.
  • Vědomí (minimalizace sedace, vyhovění výzvě).
  • Absence rizika vzniku postextubačního stridoru.
  • Test stanovení rizika postextubační obstrukce dýchacích cest (úniku vzduchu kolem vypuštěné manžety tracheální rourky).

Postup při selhání SBT[edit | edit source]

  • Napojení na ventilátor (adekvátní ventilační podpora),
  • Nutnost identifikace příčiny selhání.
  • Opakování SBT je doporučeno nejdříve za 24 hodin, provádění vícekrát denně není prokazatelně spojeno se zkrácením doby ventilační podpory.
  • Ve vybraných situacích, kdy SBT selhává z rychle korigovatelné příčiny je zváženo jeho opakování dříve.
  • Stupňovité snižování ventilační podpory.

Kritéria neolerance odpojení[edit | edit source]

  • RR > 35/min, SpO2 < 88%, PaO2 60 mmHg, VT pod 4 ml/kg.
  • Tachykardie.
    • Nižší hodnoty lze tolerovat maximálně minut.
  • Známky respiračního stresu (alespoň 2):
    • výrazné zapojení pomocných dýchacích svalů;
    • paradoxní abdominální dýchání;
    • pocení;
    • subjektivní pocit dyspnoe.

Obtížně odpojitelní pacienti[edit | edit source]

  • Neúspěšnost po 14–21 dnech opakovaných pokusů.
  • Ireversibilní závislost (neurologické dg.1–5%).
  • Vysoká míšní léze, ALS,...
  • Nákladní pacienti.
  • Vyšší morbidita & mortalita (dimise jen 25%).
  • Specializovaná centra pro odvykání.
  • Minimálně 3 měsíční limit k vyslovení dg trvalé závislosti.


Odkazy[edit | edit source]

Zdroj[edit | edit source]

  • MUDR. PETR VOJTÍŠEK, . Weaning [přednáška k předmětu Modul UPV, obor Sestra pro intenzivní péči – postgraduální studium, Vyšší odborná škola zdravotnická škola Střední a vyšší zdravotnická škola Ústí nad Labem]. Ústí nad Labem. 16.12. 2012. 
  • DOSTÁL, Pavel, et al. Základy umělé plicní ventilace. 2., rozšířené vydání. Praha : Maxdorf Jessenius, 2005. ISBN 80-7345-059-3.