Umělá plicní ventilace/SŠ (sestra)

Z WikiSkript

Umělá plicní ventilace (UPV) představuje základní postup orgánové podpory. Jde o způsob dýchání, při kterém mechanický přístroj plně nebo částečně zajišťuje průtok plynů respiračním systémem [1]. Cílem umělé plicní ventilace je podpořit, nebo zcela nahradit dýchací úsilí pacienta/klienta (P/K).

  • UPV dlouhodobá → P/K na intenzivních lůžkách, kterým selhávají základní životní funkce.
  • UPV krátkodobá → P/K na operačních sálech podstupující výkony v celkové anestezii.

UPV je prováděna za použití ventilátorů. Ventilátor je přístroj zajišťující úplnou nebo částečnou výměnu plynů mezi alveoly a vnějším prostředím.

Složení plicního ventilátoru[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Hlavní cíle[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Podpora ventilace.
  • Podpora oxygenace.
→ Podpora výměny plynů – alveolární ventilace, arteriální oxygenace.
→ Ovlivnění velikosti plicního objemu.
→ Snížení dechové práce pacienta.

Za účelem:

→ Zvládnutí akutní respirační insuficience.
→ Zvrat hypoxémie.
→ Zvrat akutní respirační acidózy.
→ Prevence atelaktázy a znovurozvinutí plic.
→ Umožnění anestezie a sedace, podání myorelaxancií.
→ Snížení nitrolebního tlaku.
→ Stabilizace hrudní stěny.
→ Snížení kyslíkové spotřeby.
→ Celkové anestezie, analgosedace.

Formy UPV[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Fáze dechového cyklu na ventilátoru[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. Inspirační fáze = nádech – začíná signálem k zahájení dechového cyklu ventilátorem (= triggerování) a je omezena limitací (nastavené limity pro tlak či objem).
  2. Inspirační pauza = pauza v nádechu – dochází k zástavě proudění směsi v dýchacích cestách, čas pro výměnu plynů na alveokapilární membráně.
  3. Expirační fáze = výdech – pasivní část, dána elasticitou hrudníku.
  4. Expirační pausa = výdechová pauza – od ukončení proudění vzduchu na konci výdechu do zahájení dalšího dechového cyklu.
  5. Cyklování = opakování dechového cyklu, je prováděno buď objemem, časem, tlakem nebo průtokem.

Základní zkratky ventilačních režimů[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Parametry na obrazovce ventilátoru
.
  • FiO2 = frakce kyslíku – procentuální podíl O2 v dýchací směsi (21–100% = 0,21–1).
  • MV = minutový objem – množství směsi vdechnuté za 1 min. (MV = Vt x f).
  • Vt = objem vdechnutý na 1 nádech (cca 500 ml).
  • PEEP = hodnota přetlaku, výdechové brzdy (v cm H2O).
  • P-peak = tlak v dýchacích cestách.
  • Celková frekvence: spontánní + „umělé“ dechy.
  • Typ ventilačního režimu.
  • Zobrazení dechové křivky v grafické podobě.

Základní nastavení ventilátoru[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Dechový objem 5–8 ml/kg i.d.
  • Dechová frekvence 12–16/min.
  • Doba inspiria 1,2 až 1,5 sec.
  • Poměr I:E 1:2 nebo Ti 33%.
  • Pausa 10% nebo 0,2–0,4sec.
  • PEEP základ 5cm H2O.
  • Trigger −0,5 až −1 cm H20 nebo 3–5 l/min.
  • FiO2 0,4; dále dle situace.
  • Traspulmonální tlak do 35 (40) cm H2O.

Ventilace pozitivním tlakem[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

UPV, která probíhá na základě změn tlaků v dýchacích cestách.

Rozdělujeme ji:

  1. Z hlediska dechové aktivity pacienta:
    • Režimy zajišťující plnou ventilační podporu = zajišťují celou dechovou práci nutnou k ventilaci plic, nazýváme ji též ZÁSTUPOVOU ventilací, nastavujeme tzv. řízené dechy → u pacientů bez dechové aktivity.
    • Režimy zajišťující částečnou ventilační podporu = u pacientů, kteří mají část své dechové aktivity zachovanou, zařazujeme dechy řízené či asistované.
      • Asistované dechy – pacient dává svým dechovým úsilím pokyn k vdechu, který je dán ventilátorem.
    • Režimy umožňující spontánní dechy = u pacientů, kteří musejí být intubovaní, ale mají zachovanou svou dechovou aktivitu, lze dále rozlišit:
      • Spontánní podporované dechy – zařazená tlaková podpora.
      • Spontánní nepodporované dechy – bez tlakové podpory.
  2. Z hlediska synchronizace:
    • Synchronní režimy = respektují a čekají na dechové úsilí pacienta, synchronizace je zajištěna triggerováním → dechy jsou spouštěné buď změnou tlaku v okruhu nebo změnou průtoku na konci expiračního okruhu:
      • tlakově i objemově řízené;
      • dechy řízené, asistované, spontánní podporované i nepodporované.
    • Asynchronní režimy = dechový cyklus je zahájen bez ohledu na dechové úsilí pacienta.
  3. Z hlediska řízení.

Objemově řízená ventilace (VCV, VCA/CMV)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Nastavení velikosti dechového objemu → dechy jsou řízeny velikostí dechového objemu.
  • Změny ventilačních tlaků.
  • Indikace: výchozí režim v době celkové nestability, apnoe, křečové stavy, těžká dysfunkce CNS, oběhu, dýchání, KPCR, status astmaticus, anesteziologické výkony s relaxací, neurochirurgičtí pacienti.
  • Zařazení inspirační pauzy zlepší dechovou distribuci.
  • Umožňuje dobrou kontrolu PaCO2.
  • Velikost inspiračního průtoku je nutný zhruba 4 násobek předpokládané minutové ventilace – platí pro ventilaci s konstantním průtokem.
  • K režimům patří:
  • VCV, VC, A/CMV, CMV (controled mechanical ventilation) → nastavená velikost dechového objemu; nedovolí uplatnit vlastní dechovou aktivitu;
  • SIMV – VC → strojové dechy sychronizované s dechovým úsilím pacienta, ostatní jsou většinou podporované tlakovou podporou.

Tlakově řízená ventilace (PC, PCV, PC SIMV)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Dechy jsou řízené velikostí tlaku v dýchacích cestách, které nesmí být překročeny během dechového cyklu.
  • Proměnlivé objemy vdechované do pacienta.
  • Existují varianty umožňující ventilaci nefyziologickými poměry mezi inspiriem a exspiriem (PV-IR), kdy inspirium je rovné nebo delší než exspirium.
  • K co nejrychlejšímu dosažení plató (plní funkci inspirační pauzy + provzdušňuje uzavřené oblasti) je třeba inspirační průtok alespoň 60 l/min., aby se dosáhlo požadované úrovně tlaků.
  • Lépe subjektině tolerovaný.
  • Prodloužení doby nádechu může vést k lepší distribuci dechového objemu.
  • Indikace: někdy preference pro nemocné s plicní dysfunkcí, jinak všeobecně vhodný.
  • Nevhodný u pacientů s křečovými stavy, po KPR, statu astmaticu → u pacientů s častými a významnými změnami tlaků v dýchacích cestách.
  • K režimům patří:
  • PCV, PC, → variabilní dechový objem dle změn resistance a comliance;
  • PC-SIMV – synchonizovaná varianta.
  • Bezpečnější variata UPV z ohledu na možné poškození vysokými tlaky.
  • Určitá „ autoregulace“ dechového objemu u rizika dynamické hyperinflace → při nárůstu hyperinflace (endexpiračního tlaku) klesne gradient ventilačního tlaku → nižší dechový objem.
  • PSV, PPS, ASB, S/T → spontánní dechy jsou podporovanány na hladinu, která je nastavená.
  • Nutná dechová aktivita pacienta.
  • PSVG – u dětí (novorozenci), garance objemu; nastavuje se dechový volum (4–8 ml/kg), inspirační čas, Inspiratory Pressure limit (PIP), frekvence, a PEEP → tyto hodnoty jsou použity, pokud je dítě apnoické.
Dítě si upravuje svůj PIP podle zlepšujcí se comliance, snižuje ho.

Jednotlivé režimy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Tlakově podporovaná ventilace (PSV, ASB, PPS) = tlaková podpora[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Režim s variabilním dechovým objemem, kdy pacient zahajuje dechový cyklus svým úsilím, okruh je rychle natlakován a poté je tlak udržován (ventilátor nabízí pod určitým tlakem pacientovi dýchací směs a usnadňuje mu nádech).
  • Cílem je snížit dechovou práci pacienta způsobenou odporem ventilačního okruhu.
  • Indikace: pacienti s nutností zajištění DC bez ventilačního selhání a závažné poruchy oxygenace.

Synchronizovaná intermitentní zástupová ventilace (SIMV)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Může mít formu tlakově i objemově řízené ventilace.
  • Umožňuje tři typy dechů – mandatorní, asistované a spontánní.
    • Spontánní dechy jsou spouštěny dechovým úsilím pacienta, ventilátor je rozpozná a otevírá inspirační ventil.
    • Asistované dechy se řídí dechovou frekvencí pacienta a při detekci dechového úsilí zahájí podporovaný dech.
    • Mandatorní dechy - pokud ventilátor během časového okna nezaregistruje dechové úsilí, spustí mandatorní dech.
  • Indikace: odpojování od ventilátoru.

Ventilace stálým přetlakem v DC (CPAP)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Pacient má zachovanou spontánní ventilaci.
  • V okruhu je vytvořen PEEP → udrží výdech na vyšším tlaku v DC než je tlak atmosférický.

Bifázická ventilace přetlakem (BIPAP)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Ventilátor přepíná mezi dvěma hodnotami tlaku.
  • Možnost různých režimů

Plně řízená ventilace (CMV)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Může být řízena objemově i tlakově.
  • Neumožňuje nemocnému uplatnit svou dechovou aktivitu. Využívá se u pacientů vyžadujících plnou ventilační podporu.

Hybridní ventilační režimy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Režim zohledňující více řídících proměnných
  • Patří sem např.:
  • Presure Regulated Volume Controled (PRVC) – měří dynamickou complianci při každém dechu, upravuje hodnoty inspiračních tlaků k dosažení objemu
  • Volume support – modifikace tlakové podpory – podobné vlastnosti PRVC
  • Volume assured Pressure Suport – tlakově řízený režim, je zde garantovaný dechový objem, není-li dosaženo chtěného dechového objemu na konci inspiria, konstantní průtok doplní dechový objem

Automatic Tube Compenzation (ATC)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Kompenzuje odpor kladený průtoku směsi kanylou → čím větší průtok, tím větší odpor.
  • Zadává se průměr a délka kanyly.

Záludnosti u pacientů na UPV[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Omezená komunikace.
  • Obtížně lokalizovatelný zdroj infekce.
  • Nezapomínat na ventilátorovou pneumonii – ukrývá se ve výpotku, městnání,…
  • Nezapomínat na akulkulózní cholecystitis – zánět žlučníku s rizikem perforace.
  • Nezapomínat na riziko sinusitidy – u pacientů s NGS/NJS/NTI!!!
  • Trvající riziko extubace → výhodná je mělčí sedace, tam ale riziko selfextubace.
  • Výhodou používat samotný sufentanyl, k noční sedaci pak propofol.
  • Kombinovaný sufentanyl a midazolam jen v případě nutnosti hlubokého a/nebo dlouhodobého tlumení (kraniotrauma).

Sedace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Nastavit ventilátor podle pacienta ne obráceně.
  • Sedace k toleranci OTI.
  • Koncept denního přerušování sedace – midazolam + sufentanyl.
  • Koncept trvalé mělčí sedace – čistý sufentyl.
  • Koncept s čistým sufentanylem se zdá výhodnější.
  • Pacienti s TS v drtivé většině nepotřebují sedaci.

Kdy je lepší tracheostomie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Proběhla fáze stabilizace, je nutná delší ventilační podpora.
  • Kdy zvážit časnou TS:
  • Tachypnoe, marginální respirační mechanika.
  • Snížení R a Vd.
  • Netolerance ET.
→ Vysoká sedace.
→ Pacienti při vědomí, příjem stravy.
→ Snaha o artikulaci/vokalizaci.
→Zvýšená mobilita.
  • Bezpečnější DC, odsávání.
→Snížení rizika neplánované extubace.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. Erna Mičudová, Poskytování umělé plicní ventilace v domácím prostředí, Bakalářská práce, Brno, 2006, dostupné on-line

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • DOSTÁL, Pavel, et al. Základy umělé plicní ventilace. 2., rozšířené vydání. Praha : Maxdorf Jessenius, 2005. ISBN 80-7345-059-3.
  • Přednášky MUDr. Petra Vojtíška, lékař ARO Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem