Zánětlivá onemocnění žlučníku a žlučových cest

Mezi zánětlivá onemocnění žlučníku a žlučových cest patří akutní a chronická cholecystitida, akutní (infekční) cholangitida, primární a sekundární sklerozující cholangitida. V širším slova smyslu by se do této kategorie dal zahrnout i absces jater (zejména cholangiogenní). Mezi hlavní cesty infekce patří krevní, lymfatická nebo ascendentní cesta.

Akutní cholecystitida

Soubor:Cholecystitis CMUJ.jpg

Konkrementy ve žlučníku

Akutní cholecystitida, neboli akutní zánět žlučníku, spadá do skupiny zánětlivých NPB. Může se vyskytnout jako primární zánět, ale častěji jde o akutní vzplanutí chronické cholecystitidy. U 95 % případů je v anamnéze cholecystolitiáza. V tomto případě kámen působí jako rezervoár infekce a jako překážka odtoku žluči. Zánět stěny žlučníku nejčastěji způsobují bakterie E.coli, stafylokoky, streptokoky, vzácněji jiné střevní bakterie, salmonela, klostridia.

Patologický nález

V průběhu zánětu stěny dochází k zánětlivé exsudaci do podjaterní krajiny – vzniká výpotek. Během hodin se ke stěně žlučníku přilepí okolní orgány (omentum, duodenum, transverzum) a vzniká pericholecystický infiltrát. Tímto dojde k ohraničení zánětu. Ten se dále může zhojit za vzniku srůstů, anebo zánět pokračuje a může dojít k perforaci stěny, kdy se vytváří pericholestatický absces nebo píštěl do GIT.

• Perforace do volné dutiny břišní → těžká difuzní biliární peritonitida nebo podbrániční absces.
• Perforace do jater → jaterní absces.

Po resorpci zánětu zůstává žlučník naplněný odbarvenou tekutinou, vzniká tzv. hydrops.

Rizikové faktory

• Ženské pohlaví,
• věk nad 40 let,
• genetické faktory,
• vícečetná těhotenství,
• užívání antikonceptiv,
• hormonální substituční terapie,
• obezita, metabolický syndrom,
• rychlé hubnutí s vývojem cholecystolitiázy,
• hypercholesterolemie,
• těžké popáleniny a poranění,
• těžká systémová infekce,
• diabetes mellitus,
• obstrukce vývodných cest žlučových při tumorech.

Klinický obraz

• Bolest pod pravým obloukem žeberním, začátek se často podobá žlučníkové kolice, propaguje se pod pravou lopatku a do ramene.
• Kolísavé bolesti přecházejí do bolestí trvalého rázu – zhoršují se pohybem, otřesy a při hlubokém nádechu.
• Horečka, která stoupá s progresí zánětu; třesavka.
• Nausea, zvracení.
• Povrchní dýchání.
• Tachykardie.
• Ikterus při přítomné obstrukci žlučových cest.
• Pacient hledá polohu v klidu s uvolněním břišní stěny.

Diagnóza

Soubor:Gallstones.PNG

Cholelithiáza v USG obraze

Anamnéza

• Cholelitiáza v anamnéze,
• vznik bolesti po alimentární chybě, nejčastěji po požití tučného jídla.

Fyzikální vyšetření

• Palpační bolestivost,
• palpace zvětšeného žlučníku,
• Murphyho znamení,
• tachykardie,
• tachypnoe,
• horečka,
• při větším zánětlivém postižení défense musculaire,
• per rectum vyšetření bývá negativní.

Pomocná vyšetření

• KO – leukocytóza, elevace FW a CRP, v moči pozitivní Ehrlichova reakce, event. prokážeme bilirubin,
• RTG – mohou být vidět kontrastní konkrementy v oblasti žlučníku, plyn ve žlučníku při klostridiovém zánětu, plyn v cestách při biliodigestivní píštěli,
• USG – ztluštění stěny žlučníku, konkrementy,
• CT.

Komplikace

• Obstrukce žlučovodu se vznikem ikteru,
• empyém,
• gangréna,
• perforace s možným vznikem generalizované peritonitidy,
• píštěle,
• emfyzém žlučníku,
• obstrukce tenkého střeva objemným kamenem,
• biliární pankreatitida.

Diferenciální diagnóza

• Prostá kolika žlučová, akutní pankreatitida, laterocékální či subhepatická apendicitida, apendicitida v těhotenství, AIM, bazální pneumonie, akutní hepatitida, porfyrie, perforace žaludečního vředu.

Terapie

• Většinou vystačíme s konzervativní léčbou – klid, studené obklady, per os pouze tekutiny, kontrolování stavu, spazmolytika, parenterální výživa, ATB (diskutabilní – můžou zastřít příznaky šíření do okolí).
• Při progresi nebo při komplikacích indikujeme operační řešení.
• Chirurgická terapie: rozlišujeme 4 typy indikací – urgentní, akutní, odloženou a plánovanou cholecystektomii.

Chronická cholecystitida

Chronická cholecystitida je chronický zánět žlučníku, který vzniká buď pozvolným vývojem, nebo je výsledkem akutní cholecystitidy jednorázově nebo opakovaně proběhlé. Každá ataka cholecystitidy zvyšuje riziko vzniku život ohrožujících komplikací.

Patologický nález

• Fibróza stěny se zánětlivou exsudací, stěna je ztluštělá, tužší, sliznice je zarudlá, někdy pokrytá vředy, někdy úplně chybí,
• při delším trvání dochází k retrakci → obraz svraštělého žlučníku,
• při obstrukci cystiku → hydrops – žluč se po vstřebání žlučových barviv odbarvuje, vypadávají kalciové soli a dodávají žlučníku mléčnou barvu,
• soli se mohou ukládat i do stěny → „porcelánový žlučník“.

Etiologie

• Uplatňují se mikrobiální infekce, chemické dráždění a metabolické příčiny.

Klinický obraz

• Odpovídá obtížím vycházejícím z lithiasy,
• biliární dyspepsie – tlak v nadbřišku, epizodické bolesti břicha lokální nebo difuzní, pyróza, anorexie, flatulence, meteorismus, nauzea, steatorea,
• ataky opakovaných biliárních kolik.

Diagnóza

Anamnéza

• Cholelitiáza,
• opakované ataky biliárních kolik, proběhlé akutní cholecystitidy.
• dyspeptické potíže

Fyzikální vyšetření

• Obvykle nepřispěje k diagnóze,
• v případě akutní exacerbace může být pozitivní Murphyho znamení.

Další vyšetření

• Zvýšená sedimentace a leukocytóza při empyému žlučníku,
• základní vyšetření je USG,
• RTG – patologický nález na žlučníku – afunkce, snížená koncentrační a evakuační schopnost.

Komplikace

• Hlavně akutní exacerbace, cholangitidy s postižením jaterního parenchymu, tvorba biliodigestivních píštělí, vznik jaterního nebo subfrenického abscesu, které mohou podmínit vznik pankreatitidy.

Terapie

• Konzervativní – kontrola bolesti, anticholinergika, spazmolytika, prevence infekce, úprava vodní a elektrolytové rovnováhy, dekomprese žaludku podle potřeby, substituce pankreatických enzymů dle potřeby, event. vitaminy,
• kauzální léčbou je pouze operace → cholecystektomie,
• lázně ani ATB proces na žlučníku nezastaví.

Primární sklerozující cholangitida

• Je autoimunitní onemocnění, které postihuje častěji muže než ženy.
• V důsledku městnání žluče při stenózách v intrahepatálních žlučovodech se rozvíjí jaterní cirhóza,
• Onemocnění je predisponující faktor pro nádorová onemocnění žlučových cest (především cholangiokarcinom).
• Často je asociovaná s IBD, zejména ulcerózní kolitidou.

Léčba

• Konzervativní léčba zahrnuje sledování pacienta a případně podávání ursodeoxycholové kyseliny.
• Endoskopická – ERCP s rozšířením (dilatací) zúžených žlučovodů a případným zavedením stentů.
• Chirurgická léčba není možná (definitivní léčba je transplantace jater).

Akutní infekční cholangitida

Soubor:Cholangitis.jpg

Endoskopický obraz Vaterské papily a hnisu vytékajícího ze žlučových cest při akutní cholangitidě

Akutní cholangitida je akutní bakteriální infekce intrahepatálních žlučových cest vznikající v terénu stagnující žluči při obstrukci žlučových cest.

Etiopatogeneze

Nejčastější příčinou obstrukce je choledocholitiáza, dále pak nádorová nebo zánětlivá stenóza žlučových cest. Původcem infekce bývá Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus či Haemophilus influenzae. Bakterie se do žlučových cest v drtivé většině případů dostávají ascendentně z duodena (možné je také hematogenní šíření via vena portae). Někdy k akutní cholangitidě mohou vést komplikace diagnostických manipulací ve žlučových cestách (ERCP).

Z hlediska patologie to mohou být všechny formy zánětů.

Klinický obraz

Typicky tzv. Charcotova trias: febrilie, žloutenka (obstrukčního typu) a bolest v pravém hypochondriu. Dalšími příznaky mohou být nauzea, vomitus, třesavka, zimnice, pruritus. V pokročilých případech pak hypotenze a známky septického šoku nebo multiorgánové dysfunkce. Vždy jde o těžké septické onemocnění, musíme nemocného sledovat a pokud se stav rychle nezlepší, revidovat žlučovody operačně a překážku v odtoku odstranit. Přetrvávající zánět s občasným vzplanutím může vyústit do chronického zánětu a později v biliární cirhózu jater.

Diagnostika

Při fyzikálním vyšetření nacházíme zvětšená, palpačně bolestivá játra, vidíme ikterus. Laboratorní obraz:

• leukocytóza s posunem doleva;
• elevace CRP, zrychlená sedimentace (známky infekce);
• elevace GGT, ALP, bilirubinu (známky cholestázy);
• elevace AST, ALT (známky poškození hepatocytů při vzniku jaterních mikroabscesů).

Provedeme odběr hemokultur a žluči k mikrobiologickému vyšetření. Ze zobrazovacích metod se využívá Ultrazvuk, kde jsou dobře vidět konkrementy ve žlučových cestách nebo dilatace ductus choledochus. Dále MRCP, případně diagnosticko-terapeutická ERCP (konfirmace cholangitidy, drenáž žlučových cest).

Léčba

Základem léčby akutní cholangitidy je parenterální aplikace širokospektrých antibiotik cílených na gramnegativní bakterie a enterokoky (cefalosporiny 3. generace, ciprofloxacin, imipenem, ampicilin, gentamicin) a zajištění drenáže žlučových cest. Dekompresi žlučových cest lze provést při ERCP, perkutánně nebo chirurgicky. Metodou volby je ERCP s papilosfinkterotomií, extrakcí konkrementů a implantací stentu.

Komplikace

Mezi komplikace akutní cholangitidy řadíme vznik abscesu jater, sepsi, septický šok, MODS.

Odkazy

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 5.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.