Akutní cholecystitida

Konkrementy ve žlučníku

Akutní cholecystitida, neboli akutní zánět žlučníku, spadá do skupiny zánětlivých NPB. Může se vyskytnout jako primární zánět, ale častěji jde o akutní vzplanutí chronické cholecystitidy. U 95 % případů je v anamnéze cholecystolitiáza. V tomto případě kámen působí jako rezervoár infekce a jako překážka odtoku žluči. Zánět stěny žlučníku nejčastěji způsobují bakterie E.coli, stafylokoky, streptokoky, vzácněji jiné střevní bakterie, salmonela, klostridia.

Patologický nález[upravit | editovat zdroj]

V průběhu zánětu stěny dochází k zánětlivé exsudaci do podjaterní krajiny – vzniká výpotek. Během hodin se ke stěně žlučníku přilepí okolní orgány (omentum, duodenum, transverzum) a vzniká pericholecystický infiltrát. Tímto dojde k ohraničení zánětu. Ten se dále může zhojit za vzniku srůstů, anebo zánět pokračuje a může dojít k perforaci stěny, kdy se vytváří pericholestatický absces nebo píštěl do GIT.

Perforace do volné dutiny břišní → těžká difuzní biliární peritonitida nebo podbrániční absces.
Perforace do jater → jaterní absces.

Po resorpci zánětu zůstává žlučník naplněný odbarvenou tekutinou, vzniká tzv. hydrops.

Rizikové faktory[upravit | editovat zdroj]

Ženské pohlaví,
věk nad 40 let,
genetické faktory,
vícečetná těhotenství,
užívání antikonceptiv,
hormonální substituční terapie,
obezita, metabolický syndrom,
rychlé hubnutí s vývojem cholecystolitiázy,
hypercholesterolemie,
těžké popáleniny a poranění,
těžká systémová infekce,
diabetes mellitus,
obstrukce vývodných cest žlučových při tumorech.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Bolest pod pravým obloukem žeberním, začátek se často podobá žlučníkové kolice, propaguje se pod pravou lopatku a do ramene.
Kolísavé bolesti přecházejí do bolestí trvalého rázu – zhoršují se pohybem, otřesy a při hlubokém nádechu.
Horečka, která stoupá s progresí zánětu; třesavka.
Nausea, zvracení.
Povrchní dýchání.
Tachykardie.
Ikterus při přítomné obstrukci žlučových cest.
Pacient hledá polohu v klidu s uvolněním břišní stěny.

Diagnóza[upravit | editovat zdroj]

Cholelithiáza v USG obraze

Anamnéza[upravit | editovat zdroj]

Cholelitiáza v anamnéze,
vznik bolesti po alimentární chybě, nejčastěji po požití tučného jídla.

Fyzikální vyšetření[upravit | editovat zdroj]

Palpační bolestivost,
palpace zvětšeného žlučníku,
Murphyho znamení,
tachykardie,
tachypnoe,
horečka,
při větším zánětlivém postižení défense musculaire,
per rectum vyšetření bývá negativní.

Pomocná vyšetření[upravit | editovat zdroj]

KO – leukocytóza, elevace FW a CRP, v moči pozitivní Ehrlichova reakce, event. prokážeme bilirubin,
RTG – mohou být vidět kontrastní konkrementy v oblasti žlučníku, plyn ve žlučníku při klostridiovém zánětu, plyn v cestách při biliodigestivní píštěli,
USG – ztluštění stěny žlučníku, konkrementy,
CT.

Komplikace[upravit | editovat zdroj]

Obstrukce žlučovodu se vznikem ikteru,
empyém,
gangréna,
perforace s možným vznikem generalizované peritonitidy,
píštěle,
emfyzém žlučníku,
obstrukce tenkého střeva objemným kamenem,
biliární pankreatitida.

Diferenciální diagnóza[upravit | editovat zdroj]

Prostá kolika žlučová, akutní pankreatitida, laterocékální či subhepatická apendicitida, apendicitida v těhotenství, AIM, bazální pneumonie, akutní hepatitida, porfyrie, perforace žaludečního vředu.

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Většinou vystačíme s konzervativní léčbou – klid, studené obklady, per os pouze tekutiny, kontrolování stavu, spazmolytika, parenterální výživa, ATB (diskutabilní – můžou zastřít příznaky šíření do okolí).
Při progresi nebo při komplikacích indikujeme operační řešení.
Chirurgická terapie: rozlišujeme 4 typy indikací – urgentní, akutní, odloženou a plánovanou cholecystektomii.