Akutní appendicitida

Akutní zánět appendixu je nejčastější náhlá příhoda břišní, která se navíc vyskytuje v každém věku. Při podezření na akutní appendicitidu je vždy nutné pacienta důkladně vyšetřit a neotálet se stanovením diagnózy. Při pozdějším odhalení diagnózy mohou nastat různé komplikace a závažné, život ohrožující následky. Ne každý zánět appendixu má typický průběh, proto je třeba na něj vždy myslet.

Srovnání zdravého a nesprávně fungujícího appendixu

Etiologie[edit | edit source]

Ačkoliv se nedaří objasnit hlavní příčiny vzniku appendicitidy, jsou známy faktory, které ovlivňují rozvoj tohoto onemocnění:

špatná výživa,
městnání střevního obsahu a vznik koprolitu,
zaklínění cizího tělesa v apendixu,
délka apendixu,
parazitární onemocnění,
útlak jizvou zvnějšku,
disbalance střevní flóry (zejména při častějším užívání antibiotik).

Patologický nález[edit | edit source]

V rámci akutní apendicitidy může nastat několik typů zánětu:

appendicitis catarrhalis,
appendicitis phlegmonosa,
appendicitis ulcerosa,
appendicitis gangrenosa,
appendicitis perforativa.

Při progresi zánětu může dojít ke vzniku periapendikulárního infiltrátu a difúzní peritonitidě.

Klinický obraz[edit | edit source]

Pro appendicitidu platí klasické znaky NPB:

Vznik z pocitu plného zdraví,
náhlý začátek,
bolest břicha,
rychlá progrese.

Průběh je do značné míry ovlivněn topografickým umístěním červovitého výběžku a jeho délkou. U začínajících projevů akutního zánětu appendixu se objevuje postupně se zhoršující neurčitá a trvalá bolest v nadbřišku, která se přesouvá do pravého hypogastria. V průběhu se mohou objevit jak kolikovité bolesti, tak zrádné zlepšení bolesti. Typická je bolestivost v McBurneyově a Lanzově bodě.

McBurneyův bod: spojnice pupku a spina iliaca anterior superior, ve vzdálenosti 2/3 od pupku,
Lanzův bod: spojnice pravé a levé spina iliaca anterior superior, ve vzdálenosti 1/3 od pravé spiny.

Typické příznaky jsou nauzea a reflexní zvracení, nechutenství a nadýmání, tachykardie, subfebrilie (febrilie nad 39 °C spíše appendicitidu vyvrací) a Lennanderův příznak (rozdíl mezi teplotou v axile a teplotou v rektu je víc než 1 °C).

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Diagnóza[edit | edit source]

K určení diagnózy přispěje pečlivé odebrání anamnézy a klinické vyšetření. Pomocí specifických příznaků můžeme odhalit dráždění peritonea a akutní zánět appendixu.

Pléniesovo znamení: poklepová bolestivost.
Blumbergův příznak: bolest břicha po uvolnění tlaku na břicho, typicky v místě probíhajícího zánětu, u appendicitidy tedy v pravém podbřišku.
Rovsingův příznak: při tlaku na levý podbřišek nemocný pociťuje bolest v pravém podbřišku.
Psoatový příznak: odhaluje zejm. retrocékální lokalizaci zaníceného appendixu: při hyperextenzi nebo flexi v kyčli nemocný cítí bolest v místě appendixu.
Obturátorový příznak: abdukce, flexe a vnitřní rotace vyvolává bolest břicha při pelvické formě.
Paraklinické vyšetření: ultrazvuk břicha, event. nativní snímek břicha a CT (v rámci dif. dg).
Döhlerův příznak - označuje distančně slyšitelné, nebolestivé, škroukavé zvuky céka při hluboké palpaci v pravém podbříšku laterálně. Pokud je příznak pozitivní (škroukání je slyšitelné a nebolestivé), nejedná se s největší pravděpodobností o akutní appendicitidu ani jinou zánětlivou NPB v pravé jámě kyčelní, neboť cékum je měkké, volně kompresibilní a pericekální oblast není zánětlivě změněná ani zde není reflektorický spasmus. Senzitivita se blíží 100%. Naopak negativní Döhlerův příznak (škroukání céka není slyšitelné) akutní appendicitidu či jinou NPB nevylučuje, ani nepotvrzuje.
Procházkův příznak - bolestivý blefarospasmus při hluboké bolestivé palpaci v pravém podbříšku svědčí pro akutní appendicitidu (resp. o akutní zánětlivou afekci v pravé jámě kyčelní), pacient bolesti břicha nesimuluje.

Diferenciální diagnóza[edit | edit source]

Při rozvaze uvažujeme hlavně nad ostatními náhlými příhodami břišními a jejich typickým klinickým obrazem. Musíme ale pamatovat i na ostatní břišní, urologická a gynekologická onemocnění.

Perforovaný gastroduodenální vřed (perakutní průběh, vředová choroba v anamnéze, volný plyn v dutině břišní).
Akutní gastroenteritida (průjem, dietní chyba v anamnéze, povleklý jazyk, zvracení nenatrávených zbytků potravy).
Cholecystitida (cholecystolithiáza/žlučníková kolika v anamnéze, dietní chyba, bolesti vyzařují pod pravý žeberní oblouk, subikterus a pozitivní Murphyho příznak).
Akutní adnexitida (bolesti jsou pod tříslem a symfýzou, febrilní stav).
Extrauterinní gravidita (příznaky šoku z krvácení, amenorrhoea).
Prasklá ovariální cysta, torze ovariální cysty (ženy ve fertilním věku).
Crohnova nemoc (dlouhodobé průjmy s kolikovitými bolestmi).
Acetonemické zvracení (u dětí).
Pneumokoková peritonitida (u dětí).
Pneumonie (stažení svalů, obraz jako u dráždění peritonea).

Terapie[edit | edit source]

Chirurgie

Akutní appendicitidu lze řešit výhradně operačně appendektomií, a to buď laparotomicky, nebo laparoskopicky.

Laparotomické řešení[edit | edit source]

Volíme řez pararektální nebo střídavý. U pararektálního řezu je výhodou, že jej lze snadno rozšířit. Volíme ho například při nejasném nálezu na břiše a při komplikovaných stavech. U střídavého řezu pronikáme břišní stěnou mezi mm. obliqui abdominis a m. transversus abdominis, které podélně rozhrnujeme. Po otevření peritoneální dutiny najdeme cékum a appendix, podvážeme cévy (a. appendicularis) a dvojitě podvážeme bázi appendixu. Pahýl se ošetří séroserózním stehem.

Galerie[edit | edit source]

Appendix vermiformis
Topografie appendixu
Appendix s katarálním zánětem
McBurneyův bod leží na spojnici pupku a spina iliaca anterior superior, ve vzdálenosti 2/3 od pupku.
Lanzův bod leží na spojnici pravé a levé spina iliaca anterior superior, ve vzdálenosti 1/3 od pravé spiny.
CT břicha, šipka ukazuje koprolit, který zapříčiňuje akutní appendicitidu.
Otevřená appendektomie
Stehy po laparoskopické appendektomii ukazují mj. předchozí umístění trokarů při laparoskopii.