Cholelitiáza

From WikiSkripta

(Redirected from Cholecystolitiáza)


Cholelitiáza je nejčastější onemocnění žlučových cest, jedna z nejčastějších operačních indikací. Dle pitevních nálezů je cholelitiázou postiženo až 20–30 % obyvatelstva. Vyskytuje se čtyřikrát více u žen, častější u obézních, diabetiků a nemocných s prehepatálním (hemolytickým) ikterem.

Cholelitiáza.jpg

Patogeneze[edit | edit source]

Choledocholitiáza může být primární nebo častěji sekundární – vycestování kamenu ze žlučníku do žlučovodu. Kameny vznikají při nepoměru mezi koncentracemi základních složek žluči (cholesterol, soli žlučových kyselin a fosfolipidy). Složení kamenů:

Dělení:

  • dle převažující složky,
    • cholesterolové – solitární, kulovité, na řezu radiální uspořádání krystalků cholesterolu, vznikají při zvýšené koncentraci cholesterolu ve žluči (příčina – dieta s vysokým obsahem tuků),
    • pigmentové:
      • černé – tuhé, mnohočetné, bývají ve žlučníku při hemolytickém ikteru (zvýšení obsahu bilirubinu),
      • hnědé – mazlavé, bývají ve žlučovodech při cholestáze a zánětu,
    • smíšené (u nás nejčastější) – mnohočetné, fasetované kameny, vyskytují se především ve chronicky zánětlivě změněném žlučníku, jejich přítomnost je považována za prekancerózu,
  • dle tvaru – tzv. písek („žlučové bláto“), větší kameny solitární či mnohočetné (mnohočetné kameny mají polyedrický tvar s ploškami – fasetami – v místech vzájemného styku → fasetované kameny).

Etiologie[edit | edit source]

  • Dieta s vysokým obsahem tuků – cholesterolové kameny,
  • hemolýza – černé pigmentové kameny,
  • cholestáza – v choledochu hnědé pigmentové kameny,
  • zánět – v choledochu hnědé pigmentové kameny, ve žlučníku smíšené kameny,
  • kameny mohou být jak příčinou, tak důsledkem zánětu a cholestázy,
  • obstrukce cystiku působí žlučníkovou koliku a může vést k akutní cholecystitidě,
  • za rizikové faktory se považuje tučná strava, obezita, hemolytické stavy, těhotenství, DM
    • 5F je pomůcka pro zapamatování základních rizikových faktorů:
      • Fat (obezita), Female (žena), Forty (nad 40 let), Fertile (plodnost/těhotenství), Fair (světlovlasý), některé studie navrhují přidání šestého F, Family history (rodinná anamnéza) [1].

Klinický obraz[edit | edit source]

Forma asymptomatická[edit | edit source]

Konkrement v tomto případě je obvykle náhodným nálezem během UZ vyšetření břicha, jinak je zcela asymptomatický. Cholecystektomie může vest ke vzniku postcholecystektomického syndromu, což znamená přechod do symptomatické formy, a proto je při asymptomatickém průběhu indikována pouze u rizikových skupin pacientů (imunosuprese, DM, pacienti před transplantaci...).

Forma symptomatická[edit | edit source]

Nekomplikovaná

Nekomplikovaná cholelitiáza se může projevovat jako biliární dyspepsie s nespecifickými příznaky – Symptom ikona.svg tlak v epigastriu, nauzea, zvracení, Symptom ikona.svg říhání, meteorismus a Symptom ikona.svg pocit napětí po jídle s tuky.

Dalším typickým projevem je biliární kolika při uzávěru cystiku kamenem - náhlá bolest ve středním epigastriu se šířením do pravého podžebří, s propagaci do zad a bez úlevové polohy, často doprovázena Symptom ikona.svg reflektorickým zvrácením (= po zvrácení nenastává úleva). Provokačním momentem může být dietní chyba (záchvat cca za 3-5 hod po jídle bohatém na tuky) a stres, charakteristické jsou také noční záchvaty vzhledem ke snazšímu ucpání cystiku v horizontální poloze. Pozitivní je Murphyho příznak - palpační bolestivost v místě žlučníku při inspiriu.

Komplikovaná

Komplikovaná cholelitiáza může být doprovázena řadou stavů: cholecystitidou, obstrukčním ikterem, cholangitidou, akutní pankreatitidou, píštělí, hydropsem a empyemem žlučníku atd.

Diagnóza[edit | edit source]

ERCP – kámen ve žlučovodu
  • Prostá žlučníková kolika trvá několik hodin.
  • Déle trvající bolesti – podezřelé ze začínajícího zánětu žlučníku.
  • Obvykle typický klinický obraz, k potvrzení – USG, rtg břicha (kameny, obsahují-li Ca).
  • Perorální cholecystografie, příp. cholangiografie – doporučuje se až po odeznění bolestí (třeba až za 2–3 týdny).
  • Přesnou představu o tvaru a uložení nám poskytuje ERCP.

Komplikace[edit | edit source]

  • Akutní a chronická cholecystitida – různý stupeň zánětu nacházíme vždy, těžko rozhodnout, co bylo první;
  • Hydrops žlučníku – ucpáním cystiku, hmatný hruškovitý útvar v podžebří;
  • Choledocholitiáza – menší kameny projdou cystikem, mohou se zablokovat v papile – pankreatitida, obstrukční ikterus, cholangitida; …
  • Při srůstech s okolím mohou kameny vycestovat biliodigestivní píštělí do okolních struktur – doudenum (biliární ileus při doputování konkrementu k ileocékálnímu přechodu), colon transversum, choledochus, břišní stěna (cholecystokutánní píštěl)
  • Karcinom žlučníku

Diferenciální diagnostika[edit | edit source]

Terapie[edit | edit source]

Duodenoskopie – extrakce pigmentového kamenu ze žlučovodu
  • Koliku bez infekce léčíme akutně (tedy v první době) klidem na lůžku, místní aplikace teplých obkladů (pokud jsme si jisti, že nejde o zánět).
  • Podáváme analgetika a spazmolytika (Spazmoveralgin, Dolsin; …).
  • První dva dny, do zklidnění čajová dieta.
  • Po odeznění záchvatu žlučníková dieta.
  • Konzervativní léčba litiázy (kromě cholesterolových) neexistuje;
    • podávání kys. chenodeoxycholové – rozpuštění cholesterolových kamenů, časté recidivy.
  • Litotrypse – ve srovnání s předchozím má malé výsledky.
  • Metoda volby – cholecystektomie – klasicky či laparoskopicky v druhé době;
    • má být provedena co nejdříve po průkazu cholelitiázy – tím zmenšíme procento komplikací, počet recidiv kolik.
    • je indikována u všech pacientů se symptomatickou cholecystolitiázou
    • asymptomatická litiáza naopak není indikací k operaci (kromě výjimek: např. příprava k transplantacím)


Odkazy[edit | edit source]

Související články[edit | edit source]

Externí odkazy[edit | edit source]

Použitá literatura[edit | edit source]

  • ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

Zdroj[edit | edit source]

  • KOULA, Michal. Choroby žlučových cest [přednáška k předmětu Gastroenterologie, obor LEK VŠEOB, 1.LF UK]. Praha. 19.10.2023. 
  1. BASS, G.A. Symptomatic cholelithiasis has six Fs: a validation of epidemiologically-derived historical predictors. Příspěvek na konferenci 21st Waterford Surgical October Meeting 2011. Waterford. 01/2012. Dostupné také z <https://www.researchgate.net/publication/266159362_Symptomatic_cholelithiasis_has_six_Fs_a_validation_of_epidemiologically-derived_historical_predictors>.