Cholelitiáza

Z WikiSkript

Cholelitiáza je nejčastější onemocnění žlučových cest, jedna z nejčastějších operačních indikací. Dle pitevních nálezů je cholelitiázou postiženo až 20–30 % obyvatelstva. Vyskytuje se čtyřikrát více u žen, častější u obézních, diabetiků a nemocných s prehepatálním (hemolytickým) ikterem.

Cholelitiáza.jpg

Patogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Choledocholitáza může být primární nebo častěji sekundární – vycestování kamenu ze žlučníku do žlučovodu. Kameny vznikají při nepoměru mezi koncentracemi základních složek žluči (cholesterol, soli žlučových kyselin a fosfolipidy). Složení kamenů:

Dělení:

  • dle převažující složky,
    • cholesterolové – solitární, kulovité, na řezu radiální uspořádání krystalků cholesterolu, vznikají při zvýšené koncentraci cholesterolu ve žluči (příčina – dieta s vysokým obsahem tuků),
    • pigmentové:
      • černé – tuhé, mnohočetné, bývají ve žlučníku při hemolytickém ikteru (zvýšení obsahu bilirubinu),
      • hnědé – mazlavé, bývají ve žlučovodech při cholestáze a zánětu,
    • smíšené (u nás nejčastější) – mnohočetné, fasetované kameny, vyskytují se především ve chronicky zánětlivě změněném žlučníku, jejich přítomnost je považována za prekancerózu,
  • dle tvaru – tzv. písek („žlučové bláto“), větší kameny solitární či mnohočetné (mnohočetné kameny mají polyedrický tvar s ploškami – fasetami – v místech vzájemného styku → fasetované kameny).

Etiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Dieta s vysokým obsahem tuků – cholesterolové kameny,
  • hemolýza – černé pigmentové kameny,
  • cholestáza – v choledochu hnědé pigmentové kameny,
  • zánět – v choledochu hnědé pigmentové kameny, ve žlučníku smíšené kameny,
  • kameny mohou být jak příčinou, tak důsledkem zánětu a cholestázy,
  • obstrukce cystiku působí žlučníkovou koliku a může vést k akutní cholecystitidě,
  • za rizikové faktory se považuje tučná strava, obezita, hemolytické stavy, těhotenství, DM.

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Forma asymptomatická
Forma dyspeptická
Forma kolikovitá
  • typický projev onemocnění;
  • při uzávěru cystiku kamenem;
  • provokující moment – dietní chyba – jídla bohatá na tuky, vejce, čokoláda, psychické otřesy, rozčilení;
    • často ale stačí i jen napití vody;
  • noční záchvaty – vysvětlují se snazším ucpáním cystiku v horizontální poloze;
  • mohou být časté, téměř denně, jindy se léta neopakují.
  • Charakter bolesti:
    • náhle vzniklé kruté křečovité bolesti v pravém podžebří, vystřelují pod pravou lopatku;
    • na rozdíl od zánětu – bolest nutí pacienta přecházet, hledat úlevovou polohu;
    • bolest se může šířit i do prekordia a napodobovat ICHS.

Diagnóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

ERCP – kámen ve žlučovodu
  • Prostá žlučníková kolika trvá několik hodin.
  • Déle trvající bolesti – podezřelé ze začínajícího zánětu žlučníku.
  • Obvykle typický klinický obraz, k potvrzení – USG, rtg břicha (kameny, obsahují-li Ca).
  • Perorální cholecystografie, příp. cholangiografie – doporučuje se až po odeznění bolestí (třeba až za 2–3 týdny).
  • Přesnou představu o tvaru a uložení nám poskytuje ERCP.

Komplikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Akutní a chronická cholecystitida – různý stupeň zánětu nacházíme vždy, těžko rozhodnout, co bylo první;
  • Hydrops žlučníku – ucpáním cystiku, hmatný hruškovitý útvar v podžebří;
  • Choledocholitiáza – menší kameny projdou cystikem, mohou se zablokovat v papile – pankreatitida, obstrukční ikterus, cholangitida; …
  • Při srůstech s okolím mohou kameny vycestovat biliodigestivní píštělí do okolních struktur – doudenum, colon transversum, choledochus, břišní stěna – biliární ileus;
  • Karcinom žlučníku.

Diferenciální diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Duodenoskopie – extrakce pigmentového kamenu ze žlučovodu
  • Koliku bez infekce léčíme klidem na lůžku, místní aplikace teplých obkladů (pokud jsme si jisti, že nejde o zánět).
  • Podáváme analgetika a spazmolytika (Spazmoveralgin, Dolsin; …).
  • První dva dny, do zklidnění – čajová dieta.
  • Po odeznění záchvatu – žlučníková dieta.
  • Konzervativní léčba litiázy (kromě cholesterolových) neexistuje;
    • podávání kys. chenodeoxycholové – rozpuštění cholesterolových kamenů, časté recidivy.
  • Litotrypse – ve srovnání s předchozím má malé výsledky.
  • Radikální způsob léčby – cholecystektomie – klasicky či laparoskopicky;
    • má být proveden co nejdříve po průkazu cholelitiázy – tím zmenšíme procento komplikací.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]