Tlusté střevo

Z WikiSkript

(přesměrováno z Intestinum crassum)

Části tlustého střeva

Tlusté střevo (intestinum crassum) je poslední částí trávicí trubice, která přijímá z tenkého střeva kašovitý až tekutý obsah (chymus). V tlustém střevu se z chymu vstřebává voda a elektrolyty a jeho obsah je formován ve stolici. Délka tlustého střeva činí 1,2–1,5 m a široké je 4–7,5 cm. Rozlišujeme následující oddíly tlustého střeva:

  1. caecum (intestinum caecum, slepé střevo) – nejširší část, uložena v pravé jámě kyčelní a ileocaekálním vústěním na levém boku slepého střeva, appendix vermiformis (červovitý výběžek) – připojen na slepě zakončený dolní konec céka;
  2. colon (tračník) – hlavní část tlustého střeva, která obsahuje:
    1. colon ascendens (tračník vzestupný) – od slepého střeva po pravé straně vzhůru pod játra;
    2. colon transversum (tračník příčný) – zprava nalevo pod játry a žaludkem ke slezině;
    3. colon descendens (tračník sestupný) – po levé straně dutiny břišní od sleziny do levé jámy kyčelní;
    4. colon sigmoideum (esovitá klička) – od konce colon descendens do středu malé pánve;
  3. rectum (konečník) – poslední úsek střeva v malé pánvi, navenek vyúsťuje otvorem zvaným anus (řiť).

Mezi úseky tračníku nacházíme typická ohbí:

  1. flexura coli dextra – pod játry (jaterní ohbí – flexura hepatica), mezi colon ascendens a transversum;
  2. flexura coli sinistra – pod slezinou (slezinné ohbí – flexura lienalis), mezi colon transversum a descendens, výše než pravé ohbí;

Taeniae coli jsou 3 bělavé podélné pruhy šířky 8–10 mm na povrchu tlustého střeva, jedná se o ztluštění podélné svaloviny, podle polohy na colon transversum rozlišujeme:

  • taenia mesocolica – vzadu, v místě připojení na mesocolon transversum;
  • taenia omentalis – vpředu nahoře, v místě přechodu a srůstu omentum majus;
  • taenia libera – vpředu dole, volně přístupná.

Haustra coli jsou zevně vyklenutá místa na střevě (tahem taenií), jsou projevem funkce svaloviny podélné (nakrčující) i příčné (zaškrcující). Haustrací označujeme děj a okamžitý vzhled střeva. Na tlustém střevu dále nacházíme plicae semilunares (poloměsíčité řasy) a appendices epiploicae, což jsou výběžky serózního (pobřišnicového) povlaku tlustého střeva, vyplněny tukovým vazivem, nejasná funkce.

Stavba stěny tlustého střeva

Tvoří ji 4 vrstvy (histologické preparáty):

Sliznice tlustého střeva

  • bledá, nenese klky
  • kryta jednovrstevným cylindrickým epitelem
  • četné žlázy, dlouhé Lieberkühnovy krypty – chybí Panethovy buňky!
  • slizniční vazivo – obsahuje folliculi lymphatici solitarii – nejvíce ve slepém střevu, nahromadění lymfatické tkáně v appendixu
  • lamina muscularis mucosae – dobře vytvořena, podélné i cirkulární snopce

Podslizniční vazivo

  • řídké, obsahuje cévní a nervovou pleteň
  • zasahují do něho shluky lymfocytů (uzlíky) ze sliznice

Svalovina tlustého střeva

  • vnitřní cirkulární, zevní longitudinální vrstva (tenká, v taeniích zahuštěná)
  • sfinktery – místní nahromadění cirkulárních snopců

Seróza tlustého střeva

  • peritoneální povlak, navíc vytváří appendices epiploicae

Caecum – slepé střevo

Caekum
  • tvoří vak v pravé jámě kyčelní, kaudálně od ileocaekálního vústění (ileum ústí zleva)
  • délka 6–8 cm, šířka 6–7,5 cm
  • dozadu opřeno o musculus iliacus, musculus psoas major – odděleno nástěnným peritoneem – pod ním nervus cutaneus femoris lateralis
  • recessus rectocaecalis – prostor za caekem, mezi střevem a peritoneum parietale
  • ostium ileale Bauhini (dříve valva ileacaecalis) = vústění ilea do slepého střeva lemované řasami – labium superius et inferius
    • spojení labium superius et inferius vpředu a vzadu = frenula
    • ústí dovoluje průtok jen jedním směrem – z ilea do caeka, brání refluxu obsahu
  • appendix vermiformis (červovitý výběžek) = slepý výběžek caeka, 5–10 cm
    • mesoappendix = peritoneální duplikatura, přichází k appendixu (jako závěs) od kaudální strany mesenteria konce ilea – tudy sem jde arteria appendicularis
McBurneyův bod
    • ostium appendicis vermiformis = ústí appendixu do caeka
    • Lanzův bod = průmět části průběhu appendixu na povrch břicha, leží na linea bispinalis – na rozhraní její pravé a střední třetiny
    • McBurneyův bod = místo, kam se promítá začátek appendixu, leží na spojnici spina iliaca anterior superior s pupkem (linea Monroi), vzdálen cca 6 cm od spiny

Polohy appendixu

Polohy appendixu vůči caeku:

  • positio pelvina – appendix mediálně od caeka, přes linea terminalis zasahuje do malé pánve (40 % případů);
  • positio retrocaecalis – appendix za caekem, míří volným koncem kraniálně (33 %);
  • positio ileocaecalis – mediálně od caeka, rovnoběžně s dolním koncem ilea (15 %);
  • positio laterocaecalis – appendix zevně od caeka, volným koncem kraniálně (2–16 %);
  • positio subcaecalis – appendix od caeka ventrokaudálně (2–12 %);
  • positio praecaecalis – appendix ventrálně od caeka, volným koncem kraniálně (5 %).

Dle jiné klasifikace rozeznáváme:

  • positio anterior – positio pelvina et ileocaecalis;
  • positio posterior – positio retrocaecalis et subcaecalis.

Při graviditě je appendix postupně vytlačován kraniálně.

Ligamentum apendiculoovaricum je nekonstantní pobřišnicová řasa, táhnoucí se od appendixu (při pánevní nebo subcaekální poloze) k závěsu pravého vaječníku, přes okraj malé pánve. Připisuje se jí význam při šíření chorobných procesů mezi oběma orgány, protože řasou jdou spojky mízních cév.

Stěna appendixu

  • podobná úprava jako stěna tlustého střeva
  • sliznice a podslizniční vazivo – prostoupeny lymfatickou tkání („tonsilla abdominalis“)
  • svalovina – souvislý plášť podélných snopců, odsud na caekum 3 taeniae
  • seróza – povléká celý appendix

Colon – tračník

1) colon ascencens, 2) colon transversum, 3) colon descendens, 4) colon sigmoideum
  • pokračuje z céka, obtáčí kličky tenkého střeva, přechází do malé pánve v konečník

Colon ascendens – tračník vzestupný

  • navazuje na caecum, po pravé straně břišní dutiny míří kraniálně pod játra
  • délka 12–16 cm, užší než caecum
  • flexura coli dextra – přechod colon ascendens v colon transversum, pod játry
  • naléhá na: játra (kraniálně), pravou ledvinu (dorzálně), pars descendens duodeni (mediálně), žlučník (ventromediálně)
    • může být spojena s játry (ligamentum hepatocolicum), žlučníkem (ligamentum cystocolicum)
  • naléhá na endoabdominální fascii (kryje musculus iliacus, musculus quadratus lumborum), aponeurózu musculus transversus abdominis, dolní pól pravé ledviny
  • za ním šikmo procházejí: nervus iliohypogastricus, nervus cutaneus femoris lateralis

Colon transversum – tračník příčný

  • délka 50–60 cm, kaudálně prohnuté
  • flexura coli sinistra – přechod colon transversum v colon descendens
    • uložena pod slezinou, výše než flexura coli dextra
    • ostřejší, naléhá na dolní polovinu pravé ledviny
  • stýká se s: játry a žlučníkem (kraniálně), žaludkem a slezinou (kaudálně), kličkami tenkého střeva (dorzálně), přední stěnou břišní (ventrálně), duodenem a pankreatem (dorzálně), oběma ledvinami (při flexurách)
  • mesocolon transversum – závěs, vpravo kratší (3 cm), vlevo delší (10 cm) → levý úsek colon transversum pohyblivější, úpon na zadní stěnu břišní: střed přední plochy pravé ledviny → kříží pars descendens duodeni a caput pancreatis → při dolním okraji corpus pancreatis → nad flexura duodenojejunalis → na přední plochu pravé ledviny (zde flexura coli sinistra)
  • ligamentum phrenicocolicum – pobřišnicová řasa, od levého okraje bránice k flexura coli sinistra, opírá se o ni (shora) dolní pól sleziny
  • ligamentum gastrocolicum – součást omentum majus, mezi curvatura major žaludku a colon transversum – sem se připojuje ventrokraniálně v místě taenia omentalis

Colon descendens – tračník sestupný

  • užší než colon transversum (cca 4 cm), postupně se zužuje, délka 22–30 cm
  • sestupuje kaudálně při levém okraji břišní dutiny do levé jámy kyčelní – zde přechází v colon sigmoideum
  • dorzálně se stýká se symetrickými útvary jako colon ascendens (vpravo)
  • nemá mezocolon, srostlé se zadní stranou tělní

Colon sigmoideum – esovitá klička

  • z levé jámy kyčelní před křížovou kost – na úrovni obratlů S2 a S3 přechází v konečník
  • tvar „N“
  • přechází z colon descendens kaudálně → kraniálně a mediálně přes okraj malé pánve (kříží za peritoneum parietale probíhající levou a. et v. iliaca communis, a. spermatica (ovarica) a levý ureter) → kaudálně přechází v rektum
  • celková délka: 30–40 cm, nejužší oddíl tlustého střeva (3,7 cm)
  • mesocolon sigmoideum (mesosigmoideum) – závěs esovité kličky, probíhá ve tvaru „N“ jako klička
  • recessus intersigmoideus – hlubší, kraniálně mířící vkleslina mezi peritoneum parietale a mezosigmoideem na hranici vzestupné a poslední sestupné části úponu mezosigmoidea

Rectum – konečník

Syntopie rekta (s naplněnou ampulou a močovým měchýřem)
Podélný řez rektem
  • poslední úsek střeva, v malé pánvi;
  • délka 12–16 cm, šířka asi 4 cm;
  • naplněné rectum trojitě bočně zakřivené (při pohledu předozadním), a dvojitě esovitě zakřivené předozadně (při pohledu ze strany);
  • boční zakřivení – dáno ostřejší vkleslinou na pravém boku rekta, uprostřed jeho délky – v místě Kohlrauschovy řasy, při jejíž bazi je zesílená cirkulární svalovina, proti této vkleslině se rectum vyklenuje doleva, nad ní a pod ní doprava;
  • předozadní zakřivení dvojí:
  1. flexura sacralis – v kraniálních třech čtvrtinách délky rekta rovnoběžně se zakřivením kosti křížové a kostře (konvexitou dozadu);
  2. flexura perinealis – na začátku poslední pětina až čtvrtina délky, ohýbá rectum při a pod hrotem kostrče dozadu k análnímu otvoru (rectum vyklenuto konvexitou dopředu);
  • rectum 2 hlavní části:
  1. ampulla recti (rectum v užším slova smyslu) – kraniální část, délka 10–12 cm, v rozsahu flexura sacralis, perineální flexurou přechází do:
  2. canalis analis – délka 2,5–3,8 cm, užší, liší se podélnou orientací slizničních řas.

Sliznice rekta

  • stejná barva a vzhled jako colon;
  • nacházíme na ní typické slizniční řasy a další útvary.

V ampulla recti nacházíme:

  • plicae transversales recti – uprostřed délky ampuly, obvykle tři:
  1. horní a dolní řasa – vyvstává od levé stěny;
  2. Kohlrauschova řasa – prostřední, začíná od pravé stěny;
  • linea anorectalis – hranice ampulární části rekta a análního kanálu, jde napříč rektem při hrotu kostrče.

V canalis analis nacházíme:

  • columnae anales – podélné řasy, 6–10 ks po obvodu kanálu;
  • sinus anales – vklesliny mezi dolními konci columnae anales;
  • valvulae anales – slizniční řasy ve tvaru příčných obloučků, kaudálně zakončují sinus anales;
  • zona haemorrhoidalis – pás sliznice ve výši columnae et sinus anales, podložený plexus venosus rectalis a m. sphincter ani internus;
  • epitel sliznice rekta v ampule jednovrstevný cylindrický, schopnost vstřebávat (čípky);
  • četné Lieberkühnovy krypty – množství pohárkových buněk;
  • glandulae anales – slizniční žlázy v místě sinus anales, každá šest tubulů, ústí do análních krypt, secernují hlen;
  • slizniční vazivo – obsahuje folliculi lymphatici solitarii;
  • lamina muscularis mucosae – silná;
  • změna epitelu v průběhu canalis analis – epitel jednovrstevný cylindrickývícevrstevný dlaždicovitý nerohovějící;
  • pecten analis – světlejší pás sliznice navazující na valvulae anales, vícevrstevný dlaždicovitý epitel nerohovějící, podslizniční vazivo hustší a pevnější;

Podslizniční vazivo rekta

  • vysoké a řídké → sliznice se může svou vahou a s pohybem obsahu posouvat kaudálně až vyhřezne z řitního otvoru (prolaps sliznice).

Svalovina rekta

  • zevní podélná vrstva souvislá jako plášť rekta, do něhož se rozšířily a zesílily všechny tři taenie;
  • cirkulární vrstva hladké svaloviny zesílena v horních třech čtvrtinách análního kanálu, v rozsahu zona haemorrhoidalis, valvulae anales, pecten analis – tvoří zde musculus spincter ani internus – končí těsně nad linea anocutanea;
  • ke svalovině rekta se od hráze přikládá musculus sphincter ani externuspříčně pruhovaná svalovina.

Povrchová vrstva rekta

  • peritoneum – obaluje rektum na přechodu z esovité kličky zcela, někdy tvoří i krátké mesorectum;
  • pak se rektum zanořuje pod peritoneum malé pánve;
  • spojení peritonea se stěnou rekta sahá nejkaudálněji na přední straně rekta – u ženy do výše Kohlrauschovy řasy, u muže o něco výše – odtud peritoneum přechází u muže na vesica urinaria, u ženy na uterus;
  • vznikají tak hlubší prohbí peritonea:
  • recessus pararectales – mírné vklesliny nástěnného peritonea po stranách rekta;
  • od zanoření pod peritoneum povrch rekta pokryt vazivovou adventicií (fascia recti).

Syntopie rekta

Nad úrovní diaphragma pelvis se rektum stýká:

  • vzadu: s obratli S3–S5 + kostrčí prostřednictvím řídkého vaziva – je s nimi spojeno pomocí hladkého svalu musculus rectococcygeus a ligamentum anococcygeum;
  • vpředu u ♂: se zadní stěnou močového měchýře a s vesiculae seminales prostřednictvím septum rectovesicale;
  • vpředu u ♀: se zadní stěnou vaginy prostřednictvím septum rectovaginale – zesiluje perineální klín;
  • boční plochy rekta – obráceny proti musculus levator ani.

Pod a v úrovni diaphargma pelvis se rektum stýká:

  • vzadu – s vazivem před kostrčí a pod hrotem kostrče, v místě ligamentum anococcygeum;
  • vpředu – se svaly hráze, před rektem – mezi ním a vaginou – u ženy perineální klín;
  • po stranách musculus sphincter ani externus – tukem vyplněné jámy – fossa ischiorectalis dextra et sinistra.

Anus – řitní otvor

  • zevní ukončení canalis analis;
  • lemován kůží – více pigmentovaná, stažená a složená v radiární řasy činností svěračů;
  • crena ani – vkleslina v místě řitního otvoru, zakrytá okraji hýždí, v těsném okolí anu silnější chlupy;
  • glandulae circumanales – apokrinní potní žlázy tvořící prstenec kolem řitního otvoru;
  • ligamentum anococcygeum – tuhá vaz. destička spojující v mediánní rovině stěnu análního kanálu s kostrčí;
  • mechanismus análního uzávěru – způs. svěrači + svalovinou pánevního dna.

M. sphincter ani internus – zesílená hladká cirkulární svalovina análního kanálu, prstenec od linea anocutanea kraniálně ke columnae anales.

M. sphincter ani externus – svěrač z příčně pruhované svaloviny, zvenčí obemyká musculus sphincter ani internus, zdola přiložený k musculus levator ani, má tři části:
1. pars profunda

  • hluboká složka svalu, uložená nejkraniálněji;
  • těsně pod průchodem rekta skrze diaphragma pelvis;
  • vzadu a laterálně ve styku s musculus puborectalis – součástí dna pánevního (musculus levator ani);
  • mediální svalová vlákna – cirkulární;
  • laterální svalová vlákna – dopředu otevřená vidlice, fixována k hiatus urogenitalis;
  • spolu s musculus puborectalis tvoří nejdůležitější složku uzávěrového mechanismu konečníku – funkční označení musculus compressor recti.

2. Pars superficialis;

  • převážně cirkulárně uspořádaná vlákna zakotvená vpředu na centrum tendineum perinei, vzadu na ligamentum anococcygeum, smrštěním zužuje anální kanál.

3. Pars subcutanea;

  • podkožní prstenec svalových vláken;
  • fixovaný pruhy vaziva a hladké svaloviny ke kůži okolo análního otvoru, kterou svým smrštěním vtahuje a zřasuje;
  • jeho funkční složkou m. corrugator ani.

M. puborectalis – součást svalstva dna pánevního, odstupuje po obou str. symfýzy, jde podél hiatus urogenitalis zevně od musculus levator prostatae (m. puboprostaticus) muže nebo musculus pubovaginalis ženy, zezadu obemyká anální kanál v úrovni pars profunda m. sphincter ani externus, vytváří musculus compressor recti.

  • Inervace svaloviny: nervus pudendus, složky z musculus levator ani – přímo z plexus sacralis (S3–S4).

Defekace

  • faeces přechází z colon sigmoideum do rekta → roztažení ampuly → reflex uvolnění musculus sphincter ani internus;
  • reflexní stažení musculus sphincter ani externus a musculus puborectalis, činnost břišního lisu → vypuzení obsahu;
  • gastrokolický reflex – rovněž roztažení žaludku potravou může vyvolat kontrakci colon sigmoideum.

Hmatné útvary při vyšetření per rectum

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Vyšetření per rectum.
  • kontrahovaný musculus sphincter ani externus;
  • musculus sphincter ani internus;
  • pružné zúžení v místě průchodu rekta skrze diaphragma pelvis;
  • rozšíření do ampulla recti;
  • kostrč (směrem dozadu);
  • spinae ischiadicae (laterálně).

Kromě toho navíc:

Cévy a nervy tlustého střeva

Tepny a žíly

Intestinum crassum

  • arteria mesenterica superior – caecum, colon ascendens + ½ colon transversum
  • arteria mesenterica inferior – ½ colon transversum, colon descendens, colon sigmoideum, horní část rekta
  • arteria iliaca interna – dolní část rekta
Caecum
  • arteria mesenterica superior → arteria ileocolica → arteriae caecales
  • arteria appendicularis
  • vena ileocolica
  • vena mesenterica superior → vena portae
Colon

Colon ascendens:

  • arteria mesenterica superior → arteria colica dextra

Colon transversum:

  • arteria mesenterica inferior + superior → arteria colica media et sinistra

Colon descendens:

  • arteria mesenterica inferior → arteria colica sinistra
  • vena mesenterica superior et inferior → vena portae
Arteria marginalis coli Drummondi spojuje konečné větve a. ileocolica, a. colica dextra, media, sinistra a a. sigmoideae. Spojení a. colica media s a. colica sinistra je označováno jako anastomosis magna Halleri (také arcus Riolani).[1]
Rectum
  • arteria mesenterica inferior
  • arteria pudenda interna
  • arteria rectalis superior, media et inferior
  • artieria sigmoidea
  • vena rectalis superior, media et inferior

Mízní cévy

  • z ilea, céka, appendixu a začátku colon ascendens do: nodi lyphatici ileocolici
  • z colon ascendens do: nodi lymphatici colici dextri
  • z pravých 2/3 colon transversum do: nodi lymphatici colici medii
  • z rekta více směry, do: nodi mesenterici inferiores či nodi lymphatici iliaci interni
  • z oblasti análního otvoru do: nodi lymphatici inguinales superficiales – z nich do nodi lymphatici iliaci externi

Nervy tlustého střeva

Parasympatická vlákna

  • přicházejí z nervus vagus (začátek tlustého střeva až hranice střední a levé třetiny colon transversum – Cannon-Böhmeův bod), nervi splanchnici pelvici a plexus mesentericus inferior (dále)

Sympatická vlákna

  • přicházejí z ganglia coeliaca, ganglion mesentericum superius, ganglion mesentericum inferius

Odkazy

Související články

Použitá literatura

  • ČIHÁK, Radomír a Miloš GRIM. Anatomie. 2. upr. a dopl vydání. Praha : Grada Publishing, 2002. 470 s. sv. 2. ISBN 80-247-0143-X.

Reference

  1. STANDRING, Susan, et al. Gray's Anatomy : The Anatomical Basis of Clinical Practice. 39. vydání. London : Elsevier Ltd, 2005. ISBN 0-443-07168-3.