Akutní promyelocytární leukemie

	Akutní promyelocytární leukemie
	C92.4
	; Akutní promyelocytární leukemie
Lokalizace	kostní dřeň
Maximum výskytu	47 let
Terapeutické modality	chemoterapie, allogenní transplantace HSC

Akutní promyelocytární leukemie (APL) je maligní klonální onemocnění hematopoézy. Jedná se o podskupinu AML charakterizovanou přítomností fúzního genu PML-RARA v leukemických buňkách. Dochází k útlumu krvetvorby, projevuje se krvácivými projevy a pancytopenií. Je relativně vzácná, představuje zhruba 8 % případů AML u dospělých, medián věku v čase diagnózy je 47 let.

Příčiny[upravit | editovat zdroj]

V 95 % případů obsahují buňky fúzní gen PML-RARA vzniklý reciprokou translokací mezi chromozomy 15 a 17. Výsledkem této translokace je aberantní retinoidní receptor s vyšší afinitou k DNA, který blokuje další transkripci a diferenciaci buněk. Rizikovými faktory mohou být chemoterapie, ionizující záření, průmyslové rozpouštědla a další toxické látky, většinou je ale rozvoj onemocnění bez zjistitelné vnější příčiny.

Projevy[upravit | editovat zdroj]

Příznaky jsou způsobeny poruchou krvetvorby a koagulopatií:

únava, dušnost
petechie, ekchymózy, krvácení
Infekce, někdy s agresivním průběhem
trombotické projevy (hluboká žilní trombóza, plicní embolie, CMP, DIC)

Intrakraniální krvácení u pacientky s APL

Pro APL je typická těžká koagulopatie s trombocytopenií, jedná se o formu DIC. Pacienti jsou ohroženi těžkým krvácením např. do měkkých tkání, GIT nebo CNS, zároveň je však i riziko trombotických komplikací, např. hluboké žilní trombózy dolních končetin, plicní embolie. Diagnóza APL je perakutní stav, kdy jsou pacienti přímo ohroženi na životě krvácivými komplikacemi u jinak dobře kurabilního onemocnění, je nutné neprodlené odeslání to hematoonkologického centra a zahájení léčby!

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Diagnóza APL je stanovena na základě morfologického nálezu patologických promyelocytů a blastů v periferní krvi a aspirátu kostní dřeně ze sternální punkce (myelogram) a potvrzena průkazem přítomnosti translokace t(15;17) a fúzního genu PML-RARA v leukemických buňkách pomocí cytogenetických metod (karyotyp a FISH) a metod molekulární genetiky (RT-PCR). Nejdůležitějším vyšetřením konfirmujícím diagnózu APL je však RT-PCR díky své rychlosti, výsledek je dostupný do několika málo hodin.

Pacienti s APL jsou rozděleni do dvou prognostických skupin:

nízké riziko (iniciální počet leukocytů ≤ 10 x 10^9 /l)
vysoké riziko (leukocyty > 10 x 10^9 /l)

Leukocytóza (20–30 % pacientů) je spojena s významně vyšším rizikem vzniku závažných krvácivých komplikací a relapsu. Prognostická stratifikace má zásadní vliv na léčbu.

Léčba[upravit | editovat zdroj]

Léčba APL je podobně jako u ostatních akutních leukemií rozdělena na indukční, konsolidační a udržovací fázi. Základem léčby je all-trans retinová kyselina (ATRA), dále oxid arsenitý (ATO) a cytostatická chemoterapie v závislosti od prognostické skupiny.

ATRA se podává již při podezření na APL bez vyčkávání na výsledek RT-PCR vyšetření.

Léčba pacientů s nízkým rizikem[upravit | editovat zdroj]

Indukční léčba – ATRA + ATO do dosažení remise denně
Konsolidační léčba – 7 cyklů ATRA a 4 cykly ATO
Udržovací terapie se nepodává.

Léčba pacientů s vysokým rizikem[upravit | editovat zdroj]

Kvůli vysokému riziku diferenciačního syndromu (viz dále) se k ATRA přidává antracyklin (idarubicin nebo daunorubicin), aby došlo k rychlé redukci počtu leukemických buněk.

Indukční léčba – ATRA + antracyklin ± ATO
Konsolidační léčba – 3 cykly ATRA + antracyklin nebo ATRA + ATO
Udržovací léčba - 8 cyklů ATRA (2 roky)

Léčba relapsu[upravit | editovat zdroj]

Relapsy APL nejsou časté. V případě, že pacient v první linii nedostal ATO, je indikován režim založený na ATO. Obdobně u pacientů s pozdním (víc než 6 měsíců) relapsem, i když byli léčeni ATO.

U časného relapsu po léčbě obsahující ATO se doporučuje režim založený na antracyklinech.

Role transplantace krvetvorných kmenových buněk u APL[upravit | editovat zdroj]

Alogenní transplantace je indikována u nemocných s přetrvávající minimální zbytkovou nemocí (detekovatelnou pomoci RT-PCR) po ukončení léčby relapsu. Při negativní minimální zbytkové nemoci po léčbě relapsu postačuje provedení autologní transplantace krvetvorných kmenových buněk.

Diferenciační syndrom[upravit | editovat zdroj]

Diferenciační syndrom je závažná komplikace léčby ATRA či ATO. Vzniká při překotné diferenciaci promyelocytů do zralejších forem granulocytů časně po zahájení indukční léčby, častější je u pacientů s leukocytózou. Projevuje se retencí tekutin a edémy, pleurálními a perikardiálními výpotky, horečkou, dušností, bolestmi hlavy, intersticialními plicními infiltráty, nárůstem počtu leukocytů v krevním obraze. V těžkých případech dochází k hypotenzi, renálnímu, hepatálnímu či multiorgánovému selháním. Terapie spočívá v dočasném přerušení léčby ATRA či ATO, podání dexametazonu a podpůrné léčbě.

Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Podobné projevy mohou mít následující nemoci:

Prognóza[upravit | editovat zdroj]

APL je onemocnění s relativně dobrou prognózou, kompletní remise dosahuje přes 90 % nemocných, 10leté přežití je kolem 77 %. Zásadní podíl na mortalitě APL představují časné komplikace, především krvácení.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]