Akutní promyelocytární leukemie

From WikiSkripta

Akutní promyelocytární leukemie
C92.4
Akutní promyelocytární leukemie
Akutní promyelocytární leukemie
Lokalizace kostní dřeň
Maximum výskytu 47 let
Terapeutické modality chemoterapie, allogenní transplantace HSC

Akutní promyelocytární leukemie (APL) je maligní klonální onemocnění hematopoézy. Jedná se o podskupinu AML charakterizovanou přítomností fúzního genu PML-RARA v leukemických buňkách. Dochází k útlumu krvetvorby, projevuje se krvácivými projevy a pancytopenií. Je relativně vzácná, představuje zhruba 8 % případů AML u dospělých, medián věku v čase diagnózy je 47 let.

Příčiny[edit | edit source]

V 95 % případů obsahují buňky fúzní gen PML-RARA vzniklý reciprokou translokací mezi chromozomy 15 a 17. Výsledkem této translokace je aberantní retinoidní receptor s vyšší afinitou k DNA, který blokuje další transkripci a diferenciaci buněk. Rizikovými faktory mohou být chemoterapie, ionizující záření, průmyslové rozpouštědla a další toxické látky, většinou je ale rozvoj onemocnění bez zjistitelné vnější příčiny.

Projevy[edit | edit source]

Příznaky jsou způsobeny poruchou krvetvorby a koagulopatií:

  • únava, dušnost
  • petechie, ekchymózy, krvácení
  • Infekce, někdy s agresivním průběhem
  • trombotické projevy (hluboká žilní trombóza, plicní embolie, CMP, DIC)
Intrakraniální krvácení u pacientky s APL

Pro APL je typická těžká koagulopatie s trombocytopenií, jedná se o formu DIC. Pacienti jsou ohroženi těžkým krvácením např. do měkkých tkání, GIT nebo CNS, zároveň je však i riziko trombotických komplikací, např. hluboké žilní trombózy dolních končetin, plicní embolie. Diagnóza APL je perakutní stav, kdy jsou pacienti přímo ohroženi na životě krvácivými komplikacemi u jinak dobře kurabilního onemocnění, je nutné neprodlené odeslání to hematoonkologického centra a zahájení léčby!

Diagnostika[edit | edit source]

Diagnóza APL je stanovena na základě morfologického nálezu patologických promyelocytů a blastů v periferní krvi a aspirátu kostní dřeně ze sternální punkce (myelogram) a potvrzena průkazem přítomnosti translokace t(15;17) a fúzního genu PML-RARA v leukemických buňkách pomocí cytogenetických metod (karyotyp a FISH) a metod molekulární genetiky (RT-PCR). Nejdůležitějším vyšetřením konfirmujícím diagnózu APL je však RT-PCR díky své rychlosti, výsledek je dostupný do několika málo hodin.

Pacienti s APL jsou rozděleni do dvou prognostických skupin:

  • nízké riziko (iniciální počet leukocytů ≤ 10 x 10^9 /l)
  • vysoké riziko  (leukocyty > 10 x 10^9 /l)

Leukocytóza (20–30 % pacientů) je spojena s významně vyšším rizikem vzniku závažných krvácivých komplikací a relapsu. Prognostická stratifikace má zásadní vliv na léčbu.

Léčba[edit | edit source]

Léčba APL je podobně jako u ostatních akutních leukemií rozdělena na indukční, konsolidační a udržovací fázi. Základem léčby je all-trans retinová kyselina (ATRA), dále oxid arsenitý (ATO) a cytostatická chemoterapie v závislosti od prognostické skupiny.

ATRA se podává již při podezření na APL bez vyčkávání na výsledek RT-PCR vyšetření.

Léčba pacientů s nízkým rizikem[edit | edit source]
  1. Indukční léčba – ATRA + ATO do dosažení remise denně
  2. Konsolidační léčba – 7 cyklů ATRA a 4 cykly ATO
  3. Udržovací terapie se nepodává.
Léčba pacientů s vysokým rizikem[edit | edit source]

Kvůli vysokému riziku diferenciačního syndromu (viz dále) se k ATRA přidává antracyklin (idarubicin nebo daunorubicin), aby došlo k rychlé redukci počtu leukemických buněk.

  1. Indukční léčba – ATRA + antracyklin ± ATO
  2. Konsolidační léčba – 3 cykly ATRA + antracyklin nebo ATRA + ATO
  3. Udržovací léčba - 8 cyklů ATRA (2 roky)
Léčba relapsu[edit | edit source]

Relapsy APL nejsou časté. V případě, že pacient v první linii nedostal ATO, je indikován režim založený na ATO. Obdobně u pacientů s pozdním (víc než 6 měsíců) relapsem, i když byli léčeni ATO.

U časného relapsu po léčbě obsahující ATO se doporučuje režim založený na antracyklinech.

Role transplantace krvetvorných kmenových buněk u APL[edit | edit source]

Alogenní transplantace je indikována u nemocných s přetrvávající minimální zbytkovou nemocí (detekovatelnou pomoci RT-PCR) po ukončení léčby relapsu. Při negativní minimální zbytkové nemoci po léčbě relapsu postačuje provedení autologní transplantace krvetvorných kmenových buněk.

Diferenciační syndrom[edit | edit source]

Diferenciační syndrom je závažná komplikace léčby ATRA či ATO. Vzniká při překotné diferenciaci promyelocytů do zralejších forem granulocytů časně po zahájení indukční léčby, častější je u pacientů s leukocytózou. Projevuje se retencí tekutin a edémy, pleurálními a perikardiálními výpotky, horečkou, dušností, bolestmi hlavy, intersticialními plicními infiltráty, nárůstem počtu leukocytů v krevním obraze. V těžkých případech dochází k hypotenzi, renálnímu, hepatálnímu či multiorgánovému selháním. Terapie spočívá v dočasném přerušení léčby ATRA či ATO, podání dexametazonu a podpůrné léčbě.

Diferenciální diagnostika[edit | edit source]

Podobné projevy mohou mít následující nemoci:

Prognóza[edit | edit source]

APL je onemocnění s relativně dobrou prognózou, kompletní remise dosahuje přes 90 % nemocných, 10leté přežití je kolem 77 %. Zásadní podíl na mortalitě APL představují časné komplikace, především krvácení.

Odkazy[edit | edit source]

Související články[edit | edit source]

Reference[edit | edit source]