Cévní poranění

Z WikiSkript

Charakteristika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Cévní poranění jsou poranění důsledkem akcidentálního traumatu – úrazy kriminální, dopravní, průmyslové a iatrogenní (katetrizace, operace).

Hematom.

Otevřená poranění[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Přerušení cévy – částečné, tangenciální, laterální nebo úplné.
  • Při střelných poraněních – těžké dilacerace; stupeň dilacerace je přímo úměrný rychlosti střely.
  • Iatrogenní – nejčastěji a. femoralis při katetrizacích.
  • Závažná jsou poranění aorty a pánevních tepen při neurochirurgických výkonech (laminektomie po výhřezu disku) a ortopedických operacích (kyčelní aloplastiky).
  • Při operacích břišních a hrudních – obtížně řešitelná jsou poranění v. portae, v. cava, v. azygos.

Zavřená poranění[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Jsou způsobena kontuzí, stlačení hematomem, útlakem nebo roztržením kostními úlomky.
  • Typické jsou tepenné trombózy při frakturách a luxacích v oblasti kolenního a loketního kloubu.
  • Hlavní mechanismy – trombóza, uzávěr lumina rupturou intimy, která se odchlípí s tlakem krve uzavře lumen, vazospazmus.
  • Úplně nejčastější je trombóza – proto každé tupé poranění považujeme za trombózu.
  • Decelerační poranění – postihuje hlavně hrudní aortu (příp. mezenterické nebo renální tepny).
  • Mohou vznikat ruptury stěny až celkové avulze.
  • U traumatické trombózy je časový faktor velmi důležitý – není vyvinuté kolaterální řečiště.

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Snížení nebo vymizení pulzací, větší krvácení s hypotenzí, velký nebo zvětšující se hematom, šelest v místě poranění, neurologický deficit, ischémie → tyto příznaky jsou indikací k chirurgické exploraci nebo angiografii.
  • Po přerušení tepny může vlivem vazospazmu dojít k retrakci konců cévy.
  • Při vzniku hypotenze může spontánně (obvykle dočasně) ustat i větší krvácení.
  • Měkký, čerstvý trombus může na určitou vzdálenost přenášet i pulzace.

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Často jde o součást polytraumatu → pozornost věnujeme celkovému stavu.
  • Obvykle podáme i.v. ATB, celková heparinizace se obvykle nedoporučuje (pokud nejde o izolované poškození).
  • Explorace – v CA, kožní incize se vedou podélně (aby je bylo možné prodloužit).

Poranění tepen[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. Poranění přímá
    • Ostrá (penetrující – bodná, řezná, střelná, iatrogenní, amputační…)
      • 1. stupeň – poranění adventicie a event. medie.
      • 2. stupeň – poranění všech vrstev stěny, nepostihuje celý obvod tepny.
      • 3. stupeň – úplné přerušení tepny.
    • Tupá (kontuse, komprese, konstrikce – zaškrcení)
      • 1. stupeň – trhlina v intimě, není krvácení, většinou ani ischemie.
      • 2. stupeň – trhlina v intimě a medii, není krvácení, většinou vzniká trombóza s periferní ischemií.
      • 3. stupeň – trhlina postihuje všechny vrstvy stěny, trombóza nebo uzávěr intimálním lalokem působí ischemii, u velkých tepen může perforovat hematom v adventicii s velkým krvácením.
  2. Poranění nepřímá
    • Přetažení, decelerace, vasospasmus.

Ostrá poranění tepen[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Poškození začíná z povrchu tepny směrem do lumen.

Důsledky a klinické příznaky:

  • Krvácení, vedoucí až k hemoragickému šoku (hypovolemie).
  • Periferní ischemie.
  • U poranění I. stupně může dojít k druhotné ruptuře nebo vzniku pozdního nepravého aneurysmatu.
  • U poranění II. stupně se může krvácení spontánně zastavit tlakem okolních tkání a hematomu.
  • U poranění III. stupně se může krvácení spontánně zastavit konstrikcí obou konců přerušené tepny.

Léčba:

  • PP – naložení kompresivního obvazu, případně komprese tepny v ráně nebo nad ní (tlakové body, škrtidlo).
  • Definitivní ošetření – sutura krvácející cévy (většinou rovné okraje).

Tupá poranění tepen[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Poškození začíná v intimě a směřuje do medie a adventicie, může dojít k disekci.
  • Bývá současné zhmoždění měkkých tkání v blízkosti tepny, často průvodní poranění kostí a kloubů.
  • Typické jsou známky periferní ischemie bez známek krvácení.
  • Většinou nutná chirurgické rekonstrukce postiženého úseku.

Nepřímá poranění tepen[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Decelerační poranění hrudní aorty (disekce, ruptura).
  • Přetažení tepny – většinou u luxací kloubů a dislokovaných zlomenin v blízkosti tepen, podkladem je ruptura intimy a medie, poraněná tepna nekrvácí, ale dochází v ní k ascendentní a descendentní trombóze s ischemií periferie.
  • Traumatický vasospasmus – velmi vzácný, příčina myogenní (křeč, odeznívající do 24 hod.), klinicky periferní ischemie trvající déle jak 3 hod. a neustupující; diagnostika arteriografií a event. chirurgickou revisí; léčba lokální aplikací papaverinu nebo balonkovou dilatací.

Diagnostika tepenných poranění[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Klinická – zevní nebo vnitřní krvácení se šokovým stavem, narůstající hematom, ischemie pod místem poranění.
  • Zobrazovací metody:
    • končetiny: duplexní UZ, dopplerovské měření tlaku na periferních tepnách, angiografie, MRI;
    • hrudník: RTG a CT hrudníku, MRI, aortografie, punkce perikardu, punkce hemothoraxu;
    • břicho: UZ břicha, aortografie, diagnostická peritoneální laváž, laparoskopie.
  • Operační revise u diagnostických nejistot (zejména tupá poranění s ischemií bez krvácení).

Ošetření tepenných poranění[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. První pomoc – provizorní zástava krvácení (tlakový obvaz, manuální komprese tepny v ráně nebo nad ranou – tlakové body, naložení škrtidla), volumoterapie.
  2. Definitivní ošetření – končetina vydrží ischemii 4-6 hodin, pak dochází k nevratným změnám, během rekonstrukce je možno udržet perfuzi zavedením umělohmotného shuntu, který se vytahuje těsně před dokončením sutury.
    • Sutura prostá nebo s plastikou žilním štěpem.
    • Resekce poškozené části tepny s anastomózou end-to-end.
    • Rekonstrukční operace žilním štěpem (nejlépe v. saphnena magna) – interpositum, bypass.
    • Výjimečně podvaz tepny (malé tepny pod loktem nebo pod kolenem – nutno ale rekonstruovat alespoň jednu tepnu k udržení dostatečné cirkulace, u velkých defektů měkkých tkání znemožňujících i provizorní kryt tepenné rekonstrukce, u hromadných neštěstí z důvodů časové tísně a polytraumat – přednost má ošetření orgánových traumat).
    • Při sdruženém poranění kostí, žil a nervů:
      • stabilizovat zlomeniny, ošetřit luxace;
      • rekonstrukce kmenové žíly;
      • rekonstrukce tepny (pokud je významná a delší ischemie, má se jako první rekonstruoovat tepna);
      • rekonstrukce nervů;
      • zajistit kryt vitálními okolními tkáněmi (sval, kůže).

Následky tepenných poranění a jejich léčby[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Posttraumatický uzávěr (podvazem, trombózou).
  • Tepenné aneurysma a pseudoaneurysma.
  • Traumatická AV píštěl.
  • Tepenná embolie.
  • Kompartment syndrom.
  • Reperfuzní syndrom.

Poranění žil[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Poranění končetinových žil − klinicky velké nepulzující krvácení tmavé krve z místa penetrujícího poranění, velké nepulzující hematomy.

Ošetření poranění žil[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

V první pomoci je indikována komprese s elevací končetiny, cizí tělesa se z rány odstraňují až při definitivním ošetření (žilní rekonstrukce se žilními štěpy, podvazy zcela výjimečně), při hrozícím compartment syndromu fasciotomie, pooperačně heparinizace a warfarinizace (dovolí-li to charakter případných přidružených poranění), plná prevence TEN.

  1. Provizorní stavění žilního krvácení
    • Tamponáda rouškami s teplým fyziologickým roztokem (až několik dnů – trombóza poraněné žíly).
  2. Definitivní stavění žilního krvácení
    • Žilní rekonstrukce:
      • sutura prostá nebo s plastikou (žilní záplata);
      • resekce poraněné žíly a přímá anastomosa end-to-end;
      • resekce poraněné žíly s interpozicí žilního štěpu.
    • Podvaz:
      • končetinové žíly – pod kolenem a loktem lze podvázat, nad klouby – měla by být zprůchodněna alespoň jedna hluboká žíla;
      • horní dutá žíla – lze podvázat (syndrom SVC, ale postupně se rozvine kolaterální oběh);
      • dolní dutá žíla – lze podvázat subrenálně, event. mezi renálními a jaterními žilami (kolaterální oběh), nelze podvázat nad jaterními žilami;
      • v. mesenterica inferior a v. lienalis – lze podvázat;
      • v. mesenterica superior, v. portae – hrozí infarzace střeva, u v. portae navíc jaterní encefalopatie.

Následky poranění žil a jejich léčby[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Pooperační žilní krvácení.
  • Pooperační trombóza rekonstrukce – vytvoří se kolaterální oběh, není indikována k reoperaci, profylaxe TEN.
  • Infekce rekonstrukce.
  • AV píštěl při současném poranění tepny a žíly.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 28.6.2010]. <http://jirben.wz.cz>.