Endometrióza

Endometrióza
Endometriosis
Endometrióza na lig. sacrouterinum l. dx. (v pravém horním rohu) a v Douglasově prostoru (uprostřed)
Endometrióza na lig. sacrouterinum l. dx. (v pravém horním rohu) a v Douglasově prostoru (uprostřed)
Rizikové faktory genetické predispozice[1]
Klasifikace a odkazy
MKN N80
MeSH ID D004715
MedlinePlus 000915
Medscape 271899

Endometrióza[2][3] je patologická lokalizace endometria nebo endometriu podobné tkáně (endometrium-like tissue) mimo dutinu děložní, kde způsobuje rozvoj chronického zánětu. Může být postižen kterýkoliv orgán, nejčastější je ale postížení peritonea a pánevních orgánů[2]. Jedná se o cysty vyplněné tmavohnědou tekutinou („čokoládové cysty“), necystická endometriální tkáň a srůsty.

Endometrióza vaječníku (histologický preparát)
Endometrióza pravého ovária, čokoládová cysta.
Endometrióza způsobující četné srůsty.

Epidemiologie

Endometriózou trpí pětina pacientek, které navštíví gynekologickou ambulanci[2]. Nález endometriózy má asi polovina pacientek se sterilitou. V pitevním materiálu (enukleované myomy, hysterektomie atd.) se ektopicky uložená tkáň endometria najde v 90 %[2].

Rizikovými faktory jsou:

  • obstrukční a kongenitální abnormity genitálního traktu – souvisí s refluxem menstruační krve do vejcovodů a peritoneální dutiny; při správné funkci imunitního systému menší reflux nedělá problémy, avšak patologicky může dojít k uchycení endometriální tkáně ektopicky,
  • krátký menstruační cyklus (27 dní a méně),
  • pozdní gravidita a nízká parita (souvisí s rostoucí incidencí vzhledem k trendu vyššího socioekonomického statutu).

Anatomické rozdělení

Nejčastější lokalizace endometriózy je obecně pánevní, konkrétněji pak na sakrouterinních vazech (60 %), na druhém místě pak jsou vaječníky. Může se však vyskytovat kdekoliv po těle (jsou popsány případy výskytu ve spojivkovém vaku, mozku, atd.).

Rozlišujeme:

  • endometriosis genitalis, tj.:
    • endometriosis genitalis interna uteri et tubae – endometrióza postihující myometrium nebo vejcovody,
    • endometriosis genitalis externa – postižení sakrouterinních vazů nebo vaječníků,
  • endometriosis extragenitalis – všechny ostatní lokalizace (DIE).

Symptomatologie

Symptomatologie endometriózy se diametrálně liší podle lokalizace. Postižený orgán do značné míry určuje charakter příznaků. Intenzita symptomatologie vůbec nekoreluje se stupněm postižení endometriózou. Malý nález může způsobit velké obtíže a velmi pokročilý nález může být asymptomatický[2]. Do obrazu příznaků patří:

  • sterilita – při postižení vaječníků,
  •  bolest – při postižení sakrouterinních vazů, rektovaginálního septa nebo myometria.

Ektopická tkáň endometria probíhá stejnými cyklickými změnami jako normálně lokalizovaná tkáň: proliferace, sekrece a krvácení. Při krvácení vzniká lokálně zánět, který bolí v souvislosti s menstruačním cyklem – centrální cyklická pánevní bolest. Následně se mohou vytvářet srůsty, které bolí trvale, charakter bolesti pak závisí na postiženém orgánu:

  •  dysmenorea – centrální cyklická pánevní bolest nebo algomenorea,
  •  dyspareunia – bolesti při pohlavím styku s hlubokou lokalizací a závislé na poloze,
  • dyschesia – obtížná a bolestivá defekace, zejména v období menstruace,
  • pelipathia (někdy i tvar „pelvipathia“či „pelvialgia“) – necyklická pánevní bolest (zprvu cyklický zánět se rozvine v trvalé srůsty s trvalou bolestí).

Diagnostika

Zásadní údaj v anamnéze je cyklická bolest. Při fyzikálním vyšetření se nachází nespecifický nález.

Velmi přínosné je expertní transvaginální ultrazvukové vyšetření. Protokol IDEA (International Deep Endometriosis Analysis) ustanovený v roce 2016 popisuje čtyři kroky UZ vyšetření:

  1. Hodnocení dělohy a adnex – stanovení a popis endometroidních změn na děloze a na ovariích.
  2. Soft markery – vyšetření ovariální mobility a bolestivosti.
  3. Sliding sign – dynamické vyšetření přední a zadní exkavace, při kterém se zkoumá pohyblivost orgánů vůči sobě navzájem. Snížená pohyblivost může svědčit o obliteraci v důsledku adheze, což může být výsledkem hluboké infiltrující endometriózy.
  4. Hard markery – vyšetření následujících struktur na přítomnost ložisek endometriózy: rektovaginální septum, zadní a přední poševní klenba, sakrouterinní vazy a parametria, střevo a peritoneum, ureter, močový měchýř a ledviny.


Na konci vyšetřovacího algoritmu v diagnostice endometriózy poskytující konfirmaci diagnózy peritoneální endometriózy je laparoskopie.

Diferenciální diagnostika

Do ambulance často přicházejí pacientky s diagnózou chronické adnexitidy na léčbě ATB v anamnéze. Jsou případy, kdy se nejedná o chronickou adnexitidu, nýbrž právě endometriózy, přičemž subjektivní zlepšení nesouvisí s léčbou deoxymykoinem, ale s průběhem menstruačního cyklu. Je nutné anamnesticky zjišťovat epizodu akutního pánevního zánětu, z něhož by se „skutečná“ chronická adnexitida mohla vyvinout, případně zvážit, zda se nejedná právě o endometriózu.[2]

V diferenciální diagnostice endometriózy je:

  • chronický pánevní zánět,
  • ovariální cysta (a jiné solidní adnexální patologie),
  • myomatóza dělohy.

Terapie

Existuje tři základní terapeutické modality při řešení endometriózy: chirurgická léčba, farmakoterapie (cílem je zastavit cyklické přeměny endometriální tkáně) a metody asistované reprodukce. Výběr vhodné strategie léčby závisí na spoustě faktorů jako např. rozsah onemocnění, věk, habitus, komorbidity atd., v první řadě jsou důležité preference pacientky, která má mít při rozhodování závěrečné slovo. Základními faktory ovlivňujícími indikační schéma jsou však dva hlavní příznaky – sterilita a bolest, podle kterých se dá rozdělit pacientky s endometriózou do čtyř skupin:[4]

Bolest +++ Bolest 0
Sterilita +++ Radikální chirurgický výkon, následně snaha o koncepci. V případě nemožnosti nebo neúspěšnosti koncepce – IVF. Při hluboké infiltrativní endometrióze (DIE) – IVF; bez těžké DIE – snaha o koncepci/IVF po radikálním výkonu.
Sterilita 0 Dlouhodobá hormonální terapie – HAK nebo gestageny. V případně špatné tolerance, kontraindikací nebo nízké efektivity předchozí terapie – radikální výkon s následnou hormonální léčbou (pokud je zachována děloha a nejsou KI). Léčba není nutná pokud nejsou jiné indikace (hydronefróza na podkladě DIE, symptomatická stenóza střeva, BRCA pozitivita).

Souhrnné video

https://www.youtube.com/watch?v=3rwO0OhRnn8


Odkazy

Použitá literatura

  • ROZTOČIL, Aleš, et al. Moderní gynekologie. 2. vydání. Praha : Grada, 2024. 800 s. s. 330-332. ISBN 978-80-271-2005-5.

Reference

  1. ↑ , B C J M FAUSER a K DIEDRICH, et al. Contemporary genetic technologies and female reproduction. Hum Reprod Update [online]. 2011 Nov-Dec, vol. 17, no. 6, s. 829-47, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3191938/?tool=pubmed>. ISSN 1355-4786 (print), 1460-2369. 
  2. ↑ a b c d e f KUŽEL, David. Gynekologická endoskopie, endometrióza [přednáška k předmětu Gynekologie a porodnictví předstátnicová stáž, obor Všeobecné lékařství, 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze]. Praha. 20.2.2014. Dostupné také z <https://el.lf1.cuni.cz/gpkuzel1a>. 
  3. ↑ ROB, Lukáš, Alois MARTAN a Karel CITTERBART. Gynekologie. 2. vydání. Praha : Galén, 2008. 390 s. s. 143–147. ISBN 978-80-7262-501-7.
  4. ↑ ROZTOČIL, Aleš, et al. Moderní gynekologie. 2. vydání. Praha : Grada, 2024. 800 s. s. 332-335. ISBN 978-80-271-2005-5.

Související články

Externí odkazy

Reference