Hormonální antikoncepce

Z WikiSkript

Pohlavní dospívání se u ženy projeví rozvojem sekundárních znaků a nástupem menstruačního cyklu. Všechny změny, které dotvářejí jeho obraz jsou podmíněny kolísající sekrecí estrogenů a gestagenů z ovárií.

Endokrinní funkce ovárií je řízená pravidelným cyklickým vyplavováním hypofyzárních hormonů: FSH (folikulostimulační hormon) a LH (luteinizační hormon). Makroskopicky je za začátek cyklu považována menstruace (krvácení) podmíněné odlupováním horních vrstev děložní sliznice. 6. den stoupá sekrece FSH. Pod jeho vlivem dochází nastartování vyzrávání folikulu v ováriích. Thékální buňky folikulů produkují estrogeny. Uprostřed cyklu stoupají rovněž hladiny LH. Folikul praskne a uvolní vajíčko do dutiny břišní do blízkosti vejcovodu. Dutina folikulu se vyplní krví a tekutinou (corpos haemorhagicum) později se dutina vyplní proliferujícími buňkami theky (corpus luteum). Současně stoupá produkce progesteronu.

Endometrium v první fázi pod vlivem estrogenů značně proliferuje (fáze proliferační), po ovulaci s nárůstem progesteronu se zmnožují žlázky a sliznice je připravena pro nidaci vajíčka (fáze sekreční). Pokud nedochází k oplodnění dochází k odloučení horní vrstvy endometria – menstruační krvácení.

Estrogeny

Hlavním estrogenem u člověka je estradiol. Jiné fyziologicky aktivní jsou estron a estriol. Jelikož tyto látky patří do kategorie steroidních hormonů (hydrofóbní), jsou v krvi téměř 100% transportovány navázány na tzv. SHBG (sexuální hormony vážící protein, globulin). Po perorálním podání je sice estradiol aktivní, pro vysoký efekt prvního průchodu je však lepší použít semisyntetických derivátů (hlavně ethinylestradiol).

Estradiol

Účinky na tkáně

Estrogeny jsou esenciální pro normální dospívání a sexuální vývoj. Pod jejich vlivem rostou reprodukční orgány a vyvíjejí se sekundární pohlavní znaky. Metabolický efekt – v plazmě snižují množství cholesterolu – stoupají TAG a klesají LDL (lipoproteiny s nízkou hustotou) částice (nižší výskyt kardiovaskulárních onemocnění u žen v reprodukčním věku), snižují aktivitu osteoklastů (zabraňují osteoporóze), zvyšují koagulaci (zvýšenou syntézou fibrinogenu v játrech).

Estron

Klinické použití

  • Substituční terapie – léčba hypogonadismu u dívek, prevence postmenopauzálních změn u žen – příznivý vliv proti atrofii rodidel (pochvy, dělohy) a osteoporóze, méně efektivní v terapii návalů (záchvaty zarudnutí v obličeji a horní části trupu, spojené s psychickou labilitou); hypertenze se musí ovlivnit pouze symptomatickou léčbou;
  • hormonální antikoncepce – v kombinacích s gestageny k prevenci početí, případně indukci odumření oplodněného vajíčka; vysoké dávky se jednorázově používají jako tzv. morning after antikoncepce (ne zcela přesné označení, neboť často nezabrání samotnému početí, působí však abortivně a znemožní tak vývoj těhotenství)
  • karcinom prostaty – paliativní léčba.
Estriol

Toxicita

Projevuje se hlavně stimulační efekt na vaginu, dělohu a prsní žlázy. Střední dávky vedou k napětí prsů, hyperplázii endometria a následnému nadměrnému krvácení. Mohou mít teratogenní vliv, když jsou podány v těhotenství. Dlouhodobé užívání estrogenů je rovněž spojeno s častějším onemocněním žlučníku.

Gestageny

Progesteron
Chemický vzorec progesteronu
Chemický vzorec progesteronu
Prekurzor pregnenolon
Žláza corpus luteum, placenta
Cílový orgán/tkáň mamma, endometrium
Účinky stimulace proliferace prsní žlázy a endometria (více v textu)

Gestageny (progestiny) tvoří skupinu ženských pohlavních hormonů s antiestrogenním a antigonadotropním účinkem. Nejvýznamnějším je progesteron.

Progesteron

Tvoří se v corpus luteum ovarií a placentě (po 6–8 týdnech těhotenství; 30–40x více),jako meziprodukt syntézy androgenů a estrogenů taky v kůře nadledvin a v malém množství v testes.

Syntetizuje se z cholesterolu přes meziprodukt pregnenolon, od kterého se liší v uspořádání na A kruhu.
Progesteron

V plazmě se váže na bílkovinný nosič. V játrech je rychle metabolizován – má velmi nízkou biologickou dostupnost a krátký biologický poločas. Kvůli aktivnímu metabolizmu v játrech je progesteron p.o. neúčinný.

Po konjugaci s kyselinou glukuronovou (inaktivaci) v játrech se ve formě pregnandiolu vylučuje močí.

Efekt

Progestiny vedou k:

  • rozvoji sekrečních tkání v prsních žlázách (acinů) – laktace je však blokována a začíná až po porodu (prudký pokles hladiny progesteronu), udržována prolaktinem
  • maturaci endometria v druhé polovině menstruačního cyklu – přechod z proliferační do sekreční fáze (zvětšení objemu a velikosti sekrece žlázek a zvýšeni obsahu glykogenu) -> příprava děložní sliznice pro přijetí vajíčka + zúžení hrdla a zhuštění cervikálního hlenu.
  • snížení ůčinků estrogenů na vaginální stěnu
  • ovlivnění periferního průtoku krve – snižují tepelné ztráty, tedy vzrůstá tělesná teplota (v průměru o 0,5 °C počas luteální fáze cyklu – indikátor ovulace)

V porovnání s estrogeny mají minimální účinek na skladbu plazmatických proteinů (neovlivňují hladiny fibrinogenu v plazmě). Signifikantně ovlivňují metabolismus cukrů a stimulují ukládání tuků.

Gestageny a estrogeny působí synergicky – estrogeny iniciují tvorbu receptorů pro progesteron.

Klinické použití

Hlavní indikací je aplikace v rámci antikoncepce. Dlouhodobě aplikovány se rovněž mohou použít k dlouhodobé supresi ovárií např. u endometriózy. Nemají účinek na vyvolání potratu. Toxicita progestinů je nízká, ačkoli mohou podmínit vzestup krevního tlaku a pokles HDL.

Jako perorální kontraceptiva se používají taky syntetické steroidy – deriváty 17alfa-hydroxyprogesteron a 17alfa-alkyl- substituované deriváty 19-nortestosteronu, medroxyprogesteronacetát (Provera) aj. Inhibiční účinek na růst buněk se využívá na léčbu diferencovaného karcinomu endometria.

Antikoncepce

Historie antikoncepce

  • Snaha oddělit pohlavní život od početí dítěte je stará jako lidstvo samo – legendární biblický Onán – „kdykoliv vcházel k ženě, vypouštěl semeno na zem, aby nezplodil potomka“ (1. Mojž. 38,9) – zmíněný biblický hrdina se tak stal vynálezcem nikoli onanie, ale nejstarší antikoncepční metody – přerušované soulože.
  • Rady starých Egypťanů: zavádět do pochvy různé látky před souloží: Petriho papyrus, pasta z krokodýlího trusu, sloního trusu, volské žluči,… Metoda založena na principu usmrcení spermatu se dodnes využívá v antikoncepčních čípcích (samozřejmě neobsahuje dané látky).
  • Historie moderní antikoncepce: 1921 – Haberlandt (Rakousko) si všiml, že extrakty z ovárií těhotných zvířat můžou být použity jako antikoncepce. K získání dávky pro jednu uživatelku by však bylo zapotřebí 80 tisíc ovárií.
  • Syntéza umělých hormonů – americký chemik Russel Marker z výtěžků jisté mexické rostliny.
  • 1960 – na trhu první antikoncepční tableta Enavid 10 – vysoký obsah hormonů – v jedné tabletě estrogenů na 10 dní a gestagenů na 20.

Přerušovaná soulož – coitus interruptus

  • Metoda není příliš spolehlivá – až 20% selhání za rok. Příčiny selhání:
    • k úniku spermatu může dojít i bez mužského orgasmu;
    • vypuzení spermatu mimo pochvu může být také zdrojem otěhotnění;
    • po ejakulaci zůstává v močové trubici male množství spermatu a při opakované souloži se do pochvy pár vždy dostane.
  • Metoda by měla zůstat nouzovým řešením, vyhrazeným pro situace, kdy už opravdu nic jiného k dispozici není.

Metoda Ogino – Knausova

  • Počítání plodných a neplodných dní. Metoda vyžaduje pravidelný menstruační cyklus a doporučuje se sledovat ovulaci měřením bazální teploty.

Kondom

  • Údajně ho využíval i slavný Jacomo Casanova (1725–1798). Před druhou světovou válkou se jich jenom v USA vyrábělo víc než jeden a půl milionů ročně. Dnešní světová produkce je na úrovní 8,5 bilionů kusů.
  • Je to relativně spolehlivá a levná ochrana. Do značné míry chrání i před přenosem pohlavních chorob, proto je doporučována hlavně těm, kteří nemají stálého partnera.

Cervikální pesar

  • miskovitý polokruhovitý útvar z plastické hmoty, který se nasazuje na cervix. Musí mít přiměřenou velikost, kterou doporučí lékař. U nás není moc vžitý.

Chemická antikoncepce

  • Spermicidní krémy a čípky se zavádějí před souloží. Jsou sice zdravotně nezávadné, neškodné a lehce dostupné, avšak relativně málo spolehlivé. Vyžadují zkušenou uživatelku a hodí se spíše jako doplněk jiných antikoncepčních metod pro zvýšení spolehlivosti.

Nitroděložní tělíska

  • Účinná, dlouhodobá, pohodlná a laciná metoda. Používá se už spoustu let a přesto se pořádně neví jak přesně funguje. Je vhodná hlavně pro ženy, které už rodily. Není vhodná pro ty, které mají silnou menstruaci nebo často mění partnery.

Dvoufázová hormonální antikoncepce

  • Jen samotný estrogen by nestačil, protože by rostla sliznice dělohy a docházelo by k nepravidelnému krvácení a zvýšenému riziku rakoviny. Proto se ke konci cyklu přidává gestagen, aby zabránil růstu děložní sliznice a zároveň uzavřel cervix. Podávání gestagenů po celou dobu je výhodné, protože sliznice dělohy neroste, cervix je uzavřen – to je dvojitá ochrana a tak je možné snížit dávku estrogenů.

Jednofázová hormonální antikoncepce

  • Každá tableta obsahuje dávku estrogenů s příměsí gestagenů.

Antikoncepční náplasti

  • Jsou založeny na stejném principu jako kombinované antikoncepční pilulky. Nezvyšují rizika cévních chorob a jejich účinek nenarušují antibiotika. Jsou však ještě poměrně drahé a technicky nedokonalé. Je to však velice perspektivní metoda s velikou budoucností.

Minipilulky

  • Jsou bez estrogenů obsahují jenom malé dávky gestagenů. Jsou vhodné pro kojící ženy. Užívají se bez týdenní pauzy a můžou způsobit nepravidelnost cyklu. Vykazují nižší účinnost.

Injekce a implantáty

  • Pracují na principu udržování hladiny gestagenů v těle.
  • Depotní injekce – po kůži se vpraví suspenze mikrokrystalů, které se pomalu rozpouštějí a zajistí tak stálou hladinu gestagenů na tři měsíce.
  • Podkožní implantáty – duté tyčinky, které zabezpečí hladinu gestagenů v těle na několik let.
  • Existuje jisté podezření na zvýšení rizika osteoporózy, rozvracejí cyklus.

Nitroděložní antikoncepční komplex

  • Kombinace nitroděložního tělíska a implantátu. Vysoce účinná metoda.

Postkoitální antikoncepce anebo Morning after pill

  1. Nárazové podání zvýšené dávky hormonů. To znamená 4 antikoncepční tablety do 72 hodin po styku a po 12 hodinách další 4. (Je možnost podání 8 tablet najednou, ale je téměř jisté, že by to dáma vyzvrátila).
  2. Podání vyšší dávky gestagenů. Kdyby byl prášek podán do hodiny po styku, stačila by jedna tableta. V opačném případě po 12 hodinách následuje druhá.

Mechanismus účinku

Kombinované preparáty působí několika mechanismy – primárním je inhibice ovulace, sekundární účinky lze rozdělit na preimplantační (zpomalují motilitu vejcovodů a řasinkového epitelu v nich), periimplantační (ovlivněním endometria brání nidaci) a postimplantační (nezabrání samotné nidaci, ale udržení těhotenství). Všechny popsané tři druhy sekundárních účinků jsou postfertilizační, tj. abortivní – dochází při nich k odumření již oplodněného vajíčka. Zatím nebyly provedeny studie přesněji kvantifikující podíl sekundárních účinků na konečném působení hormonálních preparátů.[1]

Toxicita

Toxicita kontraceptiv je důležitá pro dlouhodobé používaní kontraceptiv během života ženy.

Tromboembolické příhody

Hlavní nebezpečí užívaní kontraceptiv. Zvláště detailně jsou popsány tromboembolické příhody (AIM, CMP, plicní embolizace) u starších žen kuřaček, a s familiarní zátěží tromboembolických poruch. Dnes je riziko výskytu těchto komplikací během terapie menší v porovnání s incidencí během v těhotenství.

Karcinogenní účinek

Existují přesvědčivé důkazy, že tyto látky redukují incidenci karcinomu endometria a ovárií. Výsledky u karcinomu prsu jsou nepřesvědčivé. Karcinom děložního čípku je pravděpodobně neovlivněn. Riziko bylo vysoké u starších preparátů s vyšším obsahem estrogenů.

Jiná rizika

Nauzea, napětí prsů, bolesti hlavy, pigmentace kůže, akné, hirsutismus. Nežádoucí účinky jsou podstatně nižší při použití moderních preparátů s nízkým obsahem estrogenů (méně než 50 μg/den).


Odkazy

Zdroj

Reference

  1. LARIMORE, W L a J B STANFORD. Postfertilization effects of oral contraceptives and their relationship to informed consent. Arch Fam Med. [online]. 2000, vol. 9, no. 2, s. 126-33, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10693729>. ISSN 1063-3987. 

Použitá literatura

  • BARTÁK, Alexandr. Antikoncepce. 1. vydání. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-247-1351-9.
  • MACKŮ, František a Jaroslava MACKŮ. Gynekologové ženám. 1. vydání. Praha : Grada, 1996. ISBN 80-7169-323-5.