Nádory prsu

Duktální karcinom prsu

Lobulární karcinom prsu

Pagetův karcinom prsu

Pagetův karcinom prsu

Patří mezi nejčastější nádory vůbec. Tvoří dvě základní skupiny:

1. nádory benigní;
2. nádory maligní.

Benigní nádory prsu

 Podrobnější informace naleznete na stránce Benigní onemocnění prsu.

Maligní nádory prsu

Představují nejčastější zhoubné nádory žen v ČR, jejich incidence stále stoupá. Zdaleka nejčastějším maligním nádorem prsu je karcinom.

Epidemiologie

• Incidence sice stoupá, ale nestoupá mortalita, protože se diagnostikují v časnějších stádiích;
• maximum výskytu je kolem 57 let;
• u mužů se vyskytuje v poměru 1:140.

Etiologie

• Nejzávažnější riziko je věk (od 30 let výskyt stoupá, nad 45 let představují 85 % nádorů);
• sporadické karcinomy – dochází k dysplastickým změnám epitelových buněk (carcinoma in situ) až ke vzniku rakoviny;
• rovněž se ale uplatňuje aktivita stromálních buněk, které produkují proteolytické enzymy a angiogenní faktory – usnadňují růst a metastazování;
• hormonální vlivy – dlouhodobé působení estrogenů;
• geneticky podmíněné karcinomy – výskyt u přímých příbuzných (matka, sestra, dcera) nebo kumulace tumorů v rámci syndromů (Li-Fraumeni syndrom – mutace jedné alely p53, Cowdenův syndrom – vzácný, spojený s hamartomy);
• největší význam pro detekci genetické podmíněnosti má gen BRCA 1 a 2;
  • žena s mutací BRCA 1 má celoživotně riziko rakoviny 55−85 % (na karcinom ovárií 15−45 %);
  • častý u židovské populace;
  • mužští přenašeči BRCA jsou zase ohroženi karcinomem prostaty a kolorekta;
  • hereditální karcinom je často bilaterální;
  • karcinom BRCA 2 pozitivní je obvykle velmi málo diferencovaný, agresivní.

Rizikové faktory:

1. délka expozice estrogenům – brzká menarché, pozdní menopauza, nuliparita;
2. jiná onemocnění prsu – cystické adenomy, duktální papilomy (riziko přehlédnutí karcinomu);
3. účinky ionizujícího záření – i mamografie;
4. obezita, zvýšený příjem tuků a nedostatek pohybu;
5. vliv kouření, chemických látek, hormonální antikoncepce nebyl jednoznačně doložen.

Klinické projevy

Makroskopicky viditelná bulka na prsu, deformita a vtažení bradavky

• Nejčastěji je to hmatná nebolestivá bulka v prsu (u 75 % je to první projev choroby);
• optimální by však bylo najít nehmatnou lézi při mamografii;
• jiné příznaky (méně často) – bolest prsu (5 %), zvětšení prsu (1 %), vtažení kůže či bradavky (5 %), výtok (2 %), povrchové změny na bradavce (1 %);
• zvětšení axilárních uzlin – regionální šíření;
• při pokročilém stádiu – bolesti v kostech, úbytek hmotnosti,...
• paraneoplazie – dermatomyozitida, neuromuskulární syndrom, acanthosis nigrans, hyperkalcémie při kostních metastázích.

Diagnostika

Klinické vyšetření:

• pečlivá osobní, rodinná a gynekologická anamnéza;
• pohled – symetrie prsů, souhyby s dýcháním, pravidelnost bradavky, barvu kůže, rozšíření žil může svědčit o aktivitě tumoru;
• pohmat – systematicky všechny kvadranty, velikost rezistence, pohyblivost, ohraničení, konzistenci;
• četnost nálezu karcinomů v jednotlivých kvadrantech – nejčastěji HZK (47 %), bradavka (22 %) a HVK (14 %), dolní kvadranty jen málo;
• palpace uzlin axilárně, nad klíčkem.

Zobrazovací metody:

 Podrobnější informace naleznete na stránce Diagnostické zobrazovací metody v senologii.

• dominantní postavení má mamografie – výtěžnost je až 90 %;
  • nález – bývají patrné mikrokalcifikace, solidní ložisko s cípatými okraji;
  • USG – zpravidla doplňkové k mamografii, má vysokou senzitivitu (95 %), ale omezenou specifitu, u žen pod 40 let má přednost;
  • CT, MRI, méně – duktografie, PET.

Biochemické vyšetření:

• standard – jaterní testy, urea, kreatinin, elektrolyty, …
• tumor markery – CEA, CA 15-3, TPA;
• mimořádný význam má stanovení hormonálních receptorů – imunohistochemicky v tkáňovém řezu; předpokládá se vliv estrogenu a progesteronu na růst nádoru
• molekulární biologie – hlavně stanovení HER-2/neu – způsobuje zvýšenou proliferační aktivitu (prognostický a prediktivní význam);
• biopsie – punkce tenkou jehlou (FNA) – význam spíše na rozlišení cystického a solidního útvaru;
• histologie je možná pouze samořeznou jehlou (core biopsy) v anestezii (místní či celková).

Screening:

• včasná diagnostika je základem úspěšné léčby;
• mamografický screening u žen od 45 let (1x za dva roky).

Histopatologie

• Karcinom vzniká nejčastěji z terminálních lalůčků žlázy nebo z vývodů (TDLU – terminal ductal lobular unit);
• zpravidla mu předchází neinvazivní forma – carcinoma in situ.

Carcinoma in situ

• Lobulární carcinoma in situ – z buněk mamárních lobulů, proliferace buněk v lalůčcích, které dilatují;
  • není detekovatelný mamograficky (na rozdíl od předchozího);
  • vzniká často multicentricky, i v kontralaterálním prsu;
  • častější u žen před menopauzou.
• Duktální carcinoma in situ – proliferace epitelu vývodů bez překročení bazální membrány, může vytvářet mikrokalcifikace (detekujeme mamograficky), může přecházet do invazivního duktálního karcinomu;
  • zvláštní forma je Pagetův karcinom bradavky – kdy nádorové buňky z duktů invadují do bradavky, častěji u žen po menopauze.

Invazivní formy karcinomů

• Jsou různě formy, infiltrující se dělí na 2 formy – lobulární a duktální.

Lobulární

• asi 10 %, často v HZK (horní zevní kvadrant);
• často metastazuje na serózní blány, meningy, do ovaria, retroperitoneálně.

Duktální

• nejčastější (75 %), často má tubulární uspořádání, provází ho reaktivní fibróza – tumor má tzv. skirhotickou formu, kdy je tvrdý jako kámen;
• metastazuje do kostí, jater a plic;

Inflamatorní (erysipeloidní) karcinom

• vzácně (1–3 %), nejagresivnější forma;
• infiltrace celého prsu, difúzní erytém, indurace kůže (typický vzhled pomerančové kůry);
• v době diagnózy má 50–70 % tumorů metastázy v uzlinách.

Léčba

Definitivní léčebný postup je výsledkem společného rozhodnutí multidisciplinárního týmu.

Chirurgická léčba

• Od r. 1882 se provádí radikální mastektomie s exenterací axily (odebíraly se pektorální svaly, nervy, …);
• dnes se více provádí modifikovaná radikální mastektomie – oddělí se prs od fascie prsního svalu, uzliny se odebírají z povrchových etáží, uzliny pod m. pectoralis minor se obvykle neodstraňují;
• další varianta – sentinelová uzlina;
• záchovné výkony – kvadrantektomie, tumorektomie;
  • nutné doplnit radioterapií, provádí se rekonstrukční operace;
• také jako modalita hormonální léčby – ovarektomie;
• u BRCA se dá použít operace i jako profylaxe.

Radioterapie

• Karcinom má omezenou radiosenzitivitu;
• je indikována po záchovných operacích, výsledek je pak shodný s ablací;
• dává se tedy adjuvantně;
• brachyradioterapie – aplikace iridiových drátků;
• paliativní léčba – při kostních metastázách.

Chemoterapie

Neoadjuvantní chemoterapie Ca prsu (mamografie před a po)

Neoadjuvantní chemoterapie Ca prsu (mamografie před a po)

• Karcinom prsu je relativně citlivý na řadu cytostatik, používá se převážně kombinace;
• základní kombinace je CFM – cyklofosfamid, metotrexát, 5-FU, nebo kombinace s antracykliny;
• monoterapie – u starších žen s omezenou dřeňovou rezervou;
• adjuvantně – před menopauzou vždy při postižení uzlin, nedává se na carcinoma in situ nebo u tumoru pod 1 cm;
• neoadjuvance – u rozsáhlých tumorů;
• paliace – hlavní léčebná metoda u diseminovaného onemocnění, může značně prodloužit dobu přežití.

Hormonální léčba

• Adjuvantně, neoadj. i paliativně;
• u premenopauzálních – kastrace – chirurgická či farmakologická.
• SERM - Tamoxifen
• Inhibitory aromatázy - redukce syntézy ženských pohlavních hormonů

Biologická léčba

• Inhibice membránových receptorů – Ig proti receptorům HER-2/neu – Herceptin.

Odkazy

Související články

• Prs
• Hereditární nádorové syndromy
• Benigní onemocnění prsu
• Klasifikace nádorů prsu dle Tabára
• Klasifikace nádorů prsu BI-RADS
• Diagnostické zobrazovací metody v senologii
• Infiltrující karcinom mammy (preparát)

Externí odkazy

BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2018-01-06]. <http://jirben2.chytrak.cz/>.