Escharotomie

Escharotomie (provedení uvolňujících nářezů) je chirurgická technika k uvolnění komprese oblastí těla, postižených hlubokou popáleninou. Odpařením vody a tepelnou koagulací proteinů v kůži dochází ke zkrácení kolagenních fibril koria. V kombinaci s nastupujícím poúrazovým kolaterálním a generalizovaným edémem podkoží jsou utlačovány nejprve kapiláry, vény, později i artérie a dochází k ischemizaci a odumření postižených oblastí. Hlavní oblasti ohrožení jsou krk, oční víčka, končetiny a hrudník.

Obecné informace

Lokalizace a hloubka popálení jsou důležité údaje pro transport pacienta na specializované pracoviště a další chirurgickou péči. Nejzávažnější lokalizací je obličej, krk, ruce, perineum, genitál a plosky nohou.

Při rozvíjejícím se edému obličeje a při hlubokém cirkulárním popálení krku, hrudníku či trupu mohou nastat problémy při zajišťování dýchání, proto zdravotnická záchranná služba provádí endotracheální intubaci ihned na místě úrazu.

Provedení

Při cirkulární koagulační nekróze na krku (obr. 1), jež komprimuje v prvé řadě krční vény, je nezbytné provést uvolňující nářezy ještě před transportem (obr. 2): řez se vede pilovitě od úhlu mandibuly přes trigonum caroticum k medioklavikulární čáře, aby se uvolnilo podkoží a aby nenastala intrakraniální venostáza s následným edémem, ischemií a decerebrací mozku. Tuto escharotomii lze provést v intravenózně podané analgezii a sedaci, protože se jedná o nekrózu kůže v celé tloušťce, která je necitlivá. Uvolňující nářezy zruší tlak koagulační nekrózy a protitlak kolaterálního edému. Rozvíjející se edém podkoží vytváří nad cévami relativně bezpečný prostor, takže nemusí být obava z jejich poranění. Nářez odstraní působení dvou sil, jež uzavírají jugulární vény a působí jako škrtidlo. V této situaci přednemocniční péče překryjeme uvolňující nářezy obkladem a přes něj přiložíme suchý obvaz. Jsou-li nutné i další uvolňující nářezy, provádíme je až na specializovaném pracovišti.
Na horních končetinách provádíme uvolňující nářez od axily, po volární straně končetiny, přes kubitu, protínáme canalis carpi a řez zasahuje 1-2 cm do dlaně. Nedojde-li k dostatečnému uvolnění napjatých tkání, doplňujeme uvolňující nářez i na dorzální straně končetiny. Řez je opět veden pilovitě k dosažení maximálního uvolnění komprese.
Na dolních končetinách vedeme uvolňující nářez po laterální straně stehna, kolem hlavičky fibuly, po laterální straně bérce, za vnějším kotníkem na hranu nártu a často připojujeme nářez i na tibiální straně (viz schéma 1).
Uvolňující nářezy na hrudníku a trupu, pokud jsou tyto krajiny svírány tuhou koagulační nekrózou, lze rovněž odložit až po přijetí na specializované pracoviště. Provádějí se nejčastěji po obou stranách hrudníku, pilovitě v průběhu přední axilární čáry. Je-li nutno, doplňují se ještě dalšími doplňujícími nářezy tuhých nekróz podle potřeby (obr. 3).
Na břiše se uvolňující nářezy obvykle neprovádějí.

Při povrchnějším postižení obličeje je edém nejvýraznější v oblasti očních víček, jež bývají pevně semknutá a nelze je rozevřít. Uzávěr očních štěrbin, a tedy nemožnost orientovat se v místě neštěstí, může pacienta ohrozit vitálně. Je závislý na pomoci okolí, a pokud se mu jí nedostane, nevidomost mu brání v úniku.
Při hlubokém postižení obličeje rozvíjející se kolaterální edém pod smršťující se koagulační nekrózou evertuje tarzy horních víček, takže horní okraj evertovaného tarzu tlačí na rohovku a může být příčinou dekubitu, event. ulcus corneae, který může ohrozit zrak. Uvolňující incize v orbitopalpebrálním sulku (viz schéma 2 a obr. 4 – 6) umožní repozici evertovaného tarzu a zabrání vzniku oftalmologických komplikací.
Při cirkulárním hlubokém popálení penisu není možné stáhnout prepucium přes glans a sulkus řádně očistit a připravit k zavedení močového katétru. Proto je nutné provést uvolňující longitudinální nářez na dorzální straně ve tvaru plochého S.

V ústavní péči do nářezů aplikujeme pruhy tylu s antibakteriálním krémem, nebo přikládáme vhodné syntetické kryty (COM apod.).

U elektrotraumat vysokým napětím může dojít k hlubokým myonekrózám a prostý uvolňující nářez kůže a podkoží nestačí. Ve svalových skupinách se rozvíjí akutní kolaterální edém, utlačující mikrocirkulaci a způsobuje ischemii svaloviny ve fasciálních kompartmentech. Proto musíme ještě doplnit fasciotomii postižených svalových skupin a uvolnit narůstající tlak (obr. 7).

Pro zobrazení obrázku v plném rozlišení klikněte na náhled a hledejte tuto ikonu.

obr. 1 Hluboké popálení obličeje s počínající everzí očních víček a cirkulární popálení v oblasti krku před provedením uvolňujících nářezů.
obr. 2 Uvolňující nářezy očních víček a krku. Na víčkách ke krytí použit xenotransplantát.
obr. 3 Mnohočetné nářezy na horních a dolních končetinách a na trupu.
obr. 4 Hluboké popálení obličeje plamenem
obr. 5 Postup při provedení uvolňujícího nářezu v orbitopalpebrálním sulku (1)
obr. 6 Postup při provedení uvolňujícího nářezu v orbitopalpebrálním sulku (2)
obr. 7 Fasciotomie na předloktí s protětím lig. carpi transversum a nářezem v dlani po průchodu proudu vysokého napětí.
schéma 1 Schematické znázornění obvyklé lokalizace uvolňujících nářezů na těle
schéma 2 Schematické znázornění uvolňujícího nářezu očního víčka

Odkazy

Související články

Zdroj

KÖNIGOVÁ, Radana a Josef BLÁHA, et al. Komplexní léčba popáleninového traumatu. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2010. ISBN 978-80-246-1670-4.