Poranění sleziny

From WikiSkripta

CT projekcia ruptúry sleziny

Poranění sleziny je nejčastější příčinou hemoperitonea pacientů s tupým poraněním břicha či s úrazem v oblasti levé poloviny dolního hrudníku a hypochondria (torakoabdominální trauma). Typický mechanizmus poranění je vysokoenergetické trauma typu dopravní nehody a pádů z výšek (obvykle jako součást polytraumat) nebo jde o přímá poranění břicha způsobená úderem či pádem na cizí předmět.[1] Poranění sleziny mohou být fatální nejenom bezprostředně po traumatu, ale i opožděně při ruptuře subkapsulárního hematomu či pseudoaneurysmatu. V léčbě traumat sleziny se u hemodynamicky stabilních pacientů jednoznačně preferuje konzervativní či miniinvazivní postup (observace, angioembolizace) s cílem zachovat slezinu a její funkci, zejména u dětí, a to s ohledem na její imunologický význam.[2]

Slezina je uložena v levém horním kvadrantu břicha pod bránicí, zevně vlevo je chráněná 9. - 11. žebrem (Saegesserova žebra), parenchym je kryt obalem – kapsulou. Z fyziologického hlediska je slezina významným zdrojem tvorby protilátek, a to zejména proti zapouzdřeným patogenům, jako je například Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Neisseria meningitidis a protozoálních organizmů.[1]

Klasifikace[edit | edit source]

AAST klasifikace (American Association for the Surgery of Trauma)
  • stupeň I:
    • subkapsulární hematom < 10 % povrchu
    • parenchymální lacerace < 1 cm hluboká
    • trhlina kapsuly
  • stupeň II:
    • subkapsulární hematom 10-50 % povrchu
    • intraparenchymální hematom < 5 cm
    • parenchymální lacerace 1-3 cm hluboká
  • stupeň III:
    • subkapsulární hematom > 50 % povrchu
    • prasklý subkapsulární či intraparenchymální hematom > 5 cm
    • parenchymální lacerace > 3 cm hluboká
  • stupeň IV:
    • + poranění cév sleziny či aktivní krvácení uvnitř kapsuly
    • parenchymální lacerace zahrnující segmentální či hilární cévy způsobující > 25 % devaskularizaci
  • stupeň V:
    • roztříštěná slezina
    • + poranění cév sleziny s aktivním krvácením i mimo slezinu do peritonea.[3]
WSES klasifikace (World Society of Emergency Surgery)
  • mírná (stupeň I): hemodynamicky stabilní, AAST I-II → konzervativní léčba - observace;
  • střední (stupeň II-III): hemodynamicky stabilní, AAST III-V → konzervativní léčba - observace, angioembolizace;
  • těžká (stupeň IV): hemodynamicky nestabilní, AAST I-V → operační revize.[2]

Typy ruptúr[edit | edit source]

Rozoznávame dva typy ruptúr:

Jednodobá: Pri jednodobej ruptúre nasleduje krvácanie okamžite po poranení. Pri dilacerácii sleziny alebo pri poškodení hilových ciev je krvácanie prudké (klinicky vyjadrené hemoragickým šokom a hemoperitoneom = tzv. akútna forma podľa klasifikácie stupeň III. a IV.). Pri menej závažnom poranení (stupeň I. alebo II.) vzniká tzv. subakútna forma krvácania.

Dvojdobá: Dvojdobá ruptúra sleziny môže byť nepríjemným prekvapením po tupom poranení brucha s počiatočnou nevýraznou symptomatológiou. Môže sa náhle prejaviť okolo 10. dňa prudkým krvácaním. Je dôsledkom poranenia I. typu, kedy pod tlakom subskapulárneho hematomu povolí slezinné puzdro. V dôsledku neveľkého, ale trvalého krvácania môže dôjsť k náhlemu zrúteniu celého obehu až s niekoľkodňovým časovým odstupom. Vďaka pravidelnej sonografickej kontrole sa frekvencia dvojdobých ruptúr zmenšila, pretože je možné zavčas pristúpiť k danému liečebnému zákroku.[4][5]

Príznaky[edit | edit source]

Príznaky – subjektívne vnímané bolesti v ľavom ramene vznikajú dráždením n. phrenicus krvou v podbráničnom priestore (Kehrov príznak). Ďalšími príznakmi býva slabosť, kolaps, vyklenutie brucha, vyklenutie Douglasovho priestoru (Delbetov príznak). Objavuje sa tachykardia (tepová frekvencia nad 100 úderov za minútu), hypotenzia, leukocytóza.[4][5]

Diagnostika[edit | edit source]

  • anamnéza, klinické fyzikální vyšetření včetně vyšetření per rectum;
  • sonografie břicha na lůžku („bed-side“) - E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) - častá metoda první volby; jasná metoda volby u hemodynamicky nestabilních pacientů;
  • CT vyšetření s intravenozním podáním kontrastní látky (zlatý standard) - u hemodynamicky stabilních pacientů;
  • historicky: diagnostická peritoneální laváž;
  • kontrola koagulací a krevního obrazu.[1]

Léčba[edit | edit source]

  • konzervativní léčba - intenzivní sledování vitálních funkcí, laboratorních hodnot krevního obrazu a koagulace, klinické kontroly a pravidelné sonografické či CT kontroly břicha;
  • angiografie/angioembolizace (miniinvazivní postup) - selektivní embolizace arteria lienalis a jejich větví intervenčním radiologem;
  • operační řešení - záchovné výkony: splenorafie, parciální splenektomie, packing s využitím vstřebatelných sítěk, fibrinová lepidla;
  • operační řešení - radikální výkon: splenektomie.
    • riziko tzv. syndromu fulminantní sepse splenektomovaných (OPSI - overwhelming postsplenectomy infection) s vysokou mortalitou v řádu hodin;
    • nutná časná vakcinace proti opouzdřeným patogenům;
    • rozvíjí se trombocytóza, proto je v časném pooperačním období vysoké riziko trombózy jak arteriálního, tak venózního řečiště.[1]

Odkazy

Související články[edit | edit source]

Reference[edit | edit source]

  1. a b c d HLAVÁČ, J, M KRTIČKA a D IRA, et al. Poranění sleziny - konzervativní versus operační terapie. Úraz chir [online]. 2017, roč. 21, vol. 2, s. -, dostupné také z <https://www.prolekare.cz/casopisy/urazova-chirurgie/2017-2-14/poraneni-sleziny-konzervativni-versus-operacni-terapie-63605>. 
  2. a b COCCOLINI, Federico, Giulia MONTORI a Fausto CATENA. Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients. World Journal of Emergency Surgery. 2017, roč. 1, vol. 12, s. ?, ISSN 1749-7922. DOI: 10.1186/s13017-017-0151-4.
  3. https://radiopaedia.org/articles/aast-spleen-injury-scale
  4. a b Vladimír Pokorný (MUDr.). . Traumatologie. - vydání. 2002. 307 s. ISBN 9788072542772.
  5. a b Petr Višňa, Jiří Hoch. . Traumatologie dospělých : učebnice pro lékařské fakulty. - vydání. 2004. 157 s. ISBN 9788073450342.