Onemocnění sleziny

Vrozené vady sleziny

• Ageneze – vzácná, často doprovází jiné vady (VSV),
• akcesorní sleziny – časté, dokonce až u 7–11 % osob,
• změny v uložení – relativně málo časté,
  • situs viscerum inversus – uložena vpravo,
  • bloudivá slezina – nedostatečná fixace frenikolienálním ligamentem – může padat až k pupku,
  • dystopie,
    • získaná vada daná vytažením ligamenta patologicky změněnou slezinou,
    • dystopie může vznikat i fixací na jiný orgán (např. se přilepí na těhotnou dělohu a ta ji pak stáhne),
• splenosis,
  • termín pro mnohočetné implantace slezinné tkáně v různých částech břišní dutiny důsledkem dilacerace,
  • může způsobovat ileus,
• polysplenie,
  • velmi vzácná,
  • původní slezina chybí nebo je malá, ale v různých lokalizacích je spousta menších slezin,
• perisplenitis cartilaginosa – hyalinóza pouzdra,
• jiné – při DMP (Gaucher, Niemann-Pick..), SLE, apod.

Záněty sleziny

Ruptura sleziny a její diafragmatická herniace na rtg

Akutní septický pseudotumor sleziny

• Septická slezina,
• reakce sleziny na celkové projevy bakteriální infekce,
• slezina je zvětšená (200–400 g, i více), měkká, snadno zranitelná,
• může být zdrojem peritonitidy nebo krvácení,
• čím sepse trvá déle nebo čím častěji se opakuje, tím bývá slezina větší,
• největší je slezina u parazitárních infekcí (malárie), a dále – tyfus, mor, endokarditida, kala-azar.

Absces sleziny

• Buď metastaticky nebo přestupem z okolí,
• rizikový terén – infarkt, cysta, pseudocysta, poúrazový hematom,
• množství hnisu – až stovky ml, bývá obvykle vyzrálý,
• na absces se obvykle nalepí omentum,
• klinický obraz,
  • obě tyto jednotky se vyznačují celkovými septickými projevy a malým místním nálezem,
  • důležitý příznak – indukovaná pleuritida, vyšší stav bránice.

Ostatní

• tbc – dnes vzácná,
• sarkoidóza – střední splenomegálie (500–700 g), také velmi vzácná, často jen náhodný histologický nález při splenekotomii z jiné indikace,
• aktinomykóza – obvykle jako součást nemoci v jiné lokalizaci,
• parazitární splenomegálie,
  • malarická slezina – obrovská, náchylná k ruptuře i minimálním traumatem,
  • echinokoková cysta – ve slezině je vzácně, více v plicích a játrech,
• virová – např. při mononukleóze.

Chirurgické zákroky na slezině

Záchovné metody

Sutura

• U nerozsáhlých ruptur, hlavně u dětí (pouzdro je pevnější, míň se prořezávají stehy),
• šijeme atraumaticky, výhodné je stahy podkládat teflonovou destičkou nebo tam přišít kus omenta (i tamponu).

Komprese sleziny síťkou

• U mnohočetných trhlin, kdy sutura by byla náročná a krvácení není tak velké.

Resekce sleziny

• U trhlin, které postihují horní nebo dolní část sleziny,
• podvaz segmentových větviček v hilu, tím dojde k demarkaci ischemizované části, kterou pak resekujeme,
• ranou plochu je výhodné ošetřit lepidlem nebo omentem,
• neanatomické resekce – pomocí některých moderních staplerů.

Implantace slezinné tkáně (autotransplantace)

Tmavěčervené uzlíky jsou implantovanou slezinnou tkání po splenektomii z důvodu úrazové ruptury sleziny

• Když není možné slezinu zachovat,
• pokoušíme se o to u dětí a mladých osob,
• nejčastěji se tkáň implantuje mezi listy omenta, pod peritoneum, vzácněji i mimo břišní dutinu,
• je ale nutno implantovat minimálně 1/3 původního orgánu.

Splenektomie

CT úrazové ruptury sleziny

Slezina po splenektomii. Dvoudobá ruptura se subkapsulárním hematomem

Splenomegálie u CLL

• Pokroky ve farmakologii krevních malignit trochu omezily indikace splenektomie,
• začíná se využívat též nových postupů (laparoskopie apod…).

Indikace ke splenektomii

• V indikační oblasti jsou velké změny (jak se začíná brát na vědomí, k čemu že to ta slezina vlastně slouží),
  • zatímco u dětí do dvou let je prakticky kontraindikovaná, u straších se provede skoro vždy (menší pooperační rizika při odebrání celé sleziny než při snaze o uchování),
• poranění – pokud není možný záchovný výkon,
• hematologické indikace – iniciuje to hematolog,
• řada indikací je relativních – musíme brát v úvahu, zda efekt splenektomie vyváží riziko výkonu a asplenismu,
• bývá též prováděna jako součást rozsáhlých radikálních operací pro malignity GIT,
• indikace hematologické – hypersplenismus, hemolytické anémie, primární thrombocytopenie (selže-li konservativní léčba kortikoidy), lymfomy,
• indikace traumatické – těžká dilacerace parenchymu, poranění sleziny u polytraumatu, poškození hilových cév,
• indikace ostatní – absces sleziny, cysta, součást resekčních výkonů pro karcinomy orgánů GITu, torse sleziny, ileus z tlaku zvětšené sleziny, portální hypertense – proximální splenorenální spoj.

Taktika a technika operace

• Přístup,
  • liší se dle indikace,
  • u traumat – musí být rychlý a musí zajistit exploraci celé dutiny – horní střední laparotomie,
  • u plánovaných – můžeme koukat i na hlediska estetická – subkostální řez,
• musíme se zbavit všech závěsů sleziny:
  • lig. pankreatikolienale (obsahuje a. et v. lienalis),
  • lig. gastrolienale (krátké gastrické cévy),
  • lig. phrenicolienale,
  • lig. lienorenale (slabé),
• operace je snazší, pokud můžeme slezinu vyluxovat z lože do operační rány,
• ideální je slezinnou tepnu a žílu ošetřovat, až když jsou ostatní závěsy ošetřeny,
  • podvazujeme dvojitě, ošetřujeme větévky do pankreatu a snažíme se neporanit kaudu,
• složitá je operace při portální hypertenzi – je nutné neustále kontrolovat hemostázu, drénovat Redonem.

Komplikace

• Časné pooperační komplikace,
  • krvácení, lokální infekce, nitrohrudní komplikace (omezení pohyblivosti bránice…), pooperační pankreatitida, trombóza porty…,
• Pozdní – postsplenická sepse.

Odkazy

Související články

• Slezina • Splenomegalie • Hepatosplenomegalie • Poranění sleziny
• Diagnostické zobrazovací metody při vyšetření pankreatu, jater a sleziny
• Vývoj lymfatických cév, uzlin a sleziny
• Slezina (preparát) • Sekundární amyloidóza sleziny (preparát) • Slezina / Spleen - Ag • Slezina / Spleen - Pearls • Slezina (SFLT)

Použitá literatura

• ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 6.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.