Chronická lymfatická leukemie

From WikiSkripta

(Redirected from CLL)

Chronická lymfatická leukemie (CLL) je lymfoproliferativní onemocnění s nízkou malignitou, jehož podstatou je klonální proliferace maligně transformovaných vyzrálých lymfocytů (v 95 % jde o B-lymfocyty). Tyto lymfocyty nepodléhají apoptóze tak rychle jako jejich fyziologické protějšky – postupný vzrůst množství lymfocytů je způsoben nejen nekontrolovanou proliferací, ale především poruchou jejich zániku apoptózou. V patogenezi choroby se uplatňuje zvýšená exprese genu bcl-2, jejímž důsledkem je inhibice apoptózy patologických lymfocytů. Patologické lymfocyty jsou charakterizovány monoklonálními povrchovými Ig (průkaz imunofluorescencí) a nejsou schopné odpovídat na antigenní podnět (hladina protilátek v plazmě bývá snížená, neboť patologické B-lymfocyty produkují TGF-β inhibující proliferaci fyziologických B-lymfocytů, to má za následek zvýšené riziko infekčních komplikací, může se vyvinout autoimunní hemolytická anémie a trombocytopenie).

Patologie[edit | edit source]

Mikroskopický obraz[edit | edit source]

Kostní dřeň dospělého muže s výraznou lymfocytózou; lymfocyty − řídká bledá cytoplazma, nezřetelné jadérko

Kostní dřeň[edit | edit source]

Leukemická infiltrace v podobě disperzních lymfoidních uzlíků a různě vyjádřené infiltrace v septech (intersticiální, retikulární infiltrace), až po masivní infiltraci s vytlačením původní myelopoezy (nepříznivý diagnostický znak).

Extramedulární tkáně[edit | edit source]

  1. uzlinystruktura setřelá monotónní lymfoidní infiltrací, někdy s roztroušenými nezralými buňkami (tzv. paraimunoblasty), infiltrace uzlin je výrazná (na rozdíl od CML);
  2. slezina – infiltrace v sinusech (červená pulpa), stírá se rozdíl mezi bílou a červenou pulpou;
  3. játra – infiltrace v portobiliích (na rozdíl od CML, kdy bývá infiltrát hlavně v sinusech).

Makroskopický obraz[edit | edit source]

Makroskopické nálezy na orgánech bývají méně vyznačeny než u CML.

Hlavními znaky jsou:

  • zvětšení uzlin (generalizovaná lymfadenopatie – uzliny krční, axilární a tříselné) a sleziny (splenomegalie), v pokročilých stádiích bývají infiltrována i játra, prostata aj.;
  • anémie;
  • trombocytopenie.

T-CLL je morfologicky neodlišitelná od B-CLL s výjimkou Sézaryho syndromu, kdy jsou rozsáhlé infiltráty z nádorových buněk především v kůži, buňky jsou velké, s členitým jádrem (tzv. cerebriformní jádro).

Variantou CLL je prolymfocytární CLL, kdy se v krvi a dřeni objevují větší lymfoidní buňky se zřetelnými nukleoly, označované jako prolymfocyty, prognóza této varianty je horší než u typické CLL.

Klinická část[edit | edit source]

Klinický obraz pacienta[edit | edit source]

CLL je onemocnění postihující především vyšší věkové skupiny (nad 65 let věku), častěji postihuje muže. Pacienti bývají dlouho asymptomatičtí. Lymfocytóza může být náhodný nález při preventivním vyšetření.

Dále se může vyskytovat:

  • lymfadenopatie, splenomegalie, hepatomegalie;
  • infiltrace jiných prostor těla: retroperitoneum, mediastinum (uzliny).

Vyšetřovací metody[edit | edit source]

  • periferní krev − absolutní lymfocytóza > 5 · 109/l trvající déle něž 3 měsíce, možná je i anémie a trombocytopenie;
  • imunofenotypizace − určení příslušnosti buněk podle receptorů na jejich povrchu (CD19, CD23, CD38, ZAP-70);
  • vyšetření kostní dřeně − obvykle není nutné pro stanovení diagnózy, ale dělá se před zahájením léčby;
  • cytologické vyšetření (zjištění delecí, trisomií) − přítomno až u 80 % pacientů;
  • biochemické vyšetření − LDH, beta-2-mikroglobulin, thymidinkináza;
  • RTG hrudníku (vždy);
  • USG břicha − posouzení adenopatie, hepatosplenomegalie;
  • CT hrudníku, břicha a malé pánve − před zahájením terapie.

Klinická stádia a varianty, prognóza[edit | edit source]

V praxi se používají dva klasifikační systémy, dle Raie nebo dle Bineta.

Klasifikace dle Bineta
Stádium Charakteristitické příznaky Přežití
A
lymfocytóza, ≤ 2 postižené oblasti > 10 let
B
lymfocytóza, ≥ 3 postižené oblasti 5−10 let
C
lymfocytóza, více postižených oblastí, anémie a/nebo trombocytopenie < 5 let

Negativní prognostické faktory jsou:

  • krátký LDT (lymphocyte doubling time) < 12 měsíců (čas, za který se nádorová populace zdvojnásobí);
  • nemutovaný stav těžkých řetězců pro imunoglobuliny;
  • elevace enzymů − LDH, ThK;
  • povrchové znaky CD38 a ZAP-70;
  • cytogenetika − delece 17p;
  • rozsah infiltrace kostní dřeně > 35% populace tvoří nádorové buňky.

Diferenciální diagnostika[edit | edit source]

Mezi stavy, které mohou CLL připomínat patří:

  • prolymfocytární leukemie,
  • leukemie z vlasatých buněk,
  • lymfom z malých lymfocytů,
  • monoklonální B-lymfocytóza,
  • splenický lymfom.

Komplikace CLL[edit | edit source]

Mezi komplikace CLL patří rozvoj anémie a/nebo trombocytopenie, které mohou vznikat dvojím mechanismem:

  1. útlakem normální krvetvorné tkáně vlivem expanze nádorového procesu;
  2. autoimunitně − vznikem protilátek proti erytrocytům a/nebo trombocytům (terapie − kortikoidy).

Terapie[edit | edit source]

Pokud probíhá CLL asymptomaticky, neléčí se, pouze se sleduje. Dojde-li k progresi onemocnění, zahájí se léčba dle klinického stádia a prognózy (komorbidit). Známkou progrese onemocnění jsou náhle se rozvíjející symptomy (prudké hubnutí, extrémní únava, noční poty, febrilie, krátký dubling time, objevení nebo zhoršení hepatosplenomegalie, známky progrese dřeňového útlaku − anémie, trombocytopenie). Standardně se používá kombinace léčiv FCR (imunochemoterapie):

  • fludarabin − purinový analog;
  • cyklofosfamid − alkylační látka;
  • rituximab − monoklonální protilátka anti CD20.

Podle klinického stádia, celkového stavu pacienta a prognostických faktorů můžeme volit následující schemata terapie:

  1. intenzivní terapie − FCR kombinace, pokud neuspěje, používá se ještě monoklonální protilátka alemtuzumab (anti CD52);
  2. lehká terapie − FCR − lite, tj. stejné léčiva, ale nižší dávka;
  3. paliativní terapie − radioterapie.

Odkazy[edit | edit source]

Související články[edit | edit source]

Externí odkazy[edit | edit source]

Zdroj[edit | edit source]

Použitá literatura[edit | edit source]

  • ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 704-708. ISBN 978-80-7387-423-0.