Megaloblastové anémie

Z WikiSkript


Megaloblastová anémie je chudokrevnost provázená přítomností megaloblastů – velkých nezralých erytrocytů v kostní dřeni.

Anémie z nedostatku kyseliny listové a vitaminu B12[upravit | editovat zdroj]

Anémie z nedostatku vitaminu B12
Rizikové faktory malnutrice, malabsorbce
Patogeneze nedostatečná obnova THF a methioninu
Klinický obraz únava, slabost, dušnost, parestezie, poruchy hlubokého čití, průjem
Diagnostika snížení B12 v séru, MCV > 95 fl, méně retikulocytů, megaloblasty v kostní dřeni
Léčba substituce B12, léčba vyvolávajícího onemocnění
Komplikace ca. žaludku u atrofické gastritidy
Klasifikace a odkazy
MKN-10 D51
Anémie z nedostatku kyseliny listové
Rizikové faktory malnutrice, malabsorbce, těhotenství,
Patogeneze snížená tvorba thymidinu a purinových bazí
Klinický obraz únava, slabost, dušnost, průjem
Diagnostika snížení folátů v séru, MCV > 95 fl, méně retikulocytů, megaloblasty v kostní dřeni
Léčba substituce kys. listové, léčba vyvolávajícího onemocnění
Klasifikace a odkazy
MKN-10 D52
Úloha kys. listové a vitaminu B12 v metabolismu
  • Jedná se o anémie makrocytární (MCV > 95 fl, MCH často 40 pg a víc) s přítomností megaloblastů (nadměrně velkých erytroblastů) v kostní dřeni a sníženým počtet retikulocytů v periferní krvi.

Vitamin B12

  • Zdroj: maso, mléko, vejce; nedostatek vzniká až po několika letech sníženého příjmu.
  • Je koenzymem přeměny methyl-HF na THF za současné tvorby methioninu (důležitý pro syntézu cholinu) z homocysteinu. Touto reakcí také vytváří THF, který je následně metylován na methylen-THF. Ten je nezbytný pro přeměnu dUMP na dTMP thymidilátsynthasou, což je klíčová reakce pro tvorbu thymidinu.
  • Je koenzymem methylmalonyl-CoA mutasy, která mění methylmalonyl-CoA na sukcinyl-CoA.
  • Nedostatek vitaminu B12 ovlivňuje:
    • Krvetvorbu - Nedostatek dTTP pro syntézu DNA vede ke zpomalení dělení (nejen) prekurzorů erytrocytů. Tvorba RNA a proteosyntéza ovšem ovlivněny nejsou (RNA obsahuje uracil místo thymidinu) a tak krvinky tvoří normální množství hemoglobinu (erytrocyty jsou proto velké a je jich málo). Defektní erytrocyty dříve zanikají, někdy už v kostní dřeni (neefektivní erytropoéza), což se také podílí na anémii. V periferní krvi je také leukopenie s makrocytózou a s hypersegmentací jader neutrofilů a trombocytopenie. Kostní dřeň je hyperplastická. Tyto projevy lze potlačit nadměrným příjmem kyseliny listové, která nahradí chybějící THF.
    • GIT - průjmy
    • Neurony - Dochází k demyelinizaci axonů několika mechanismy. Jednak je nedostatek methioninu, který je nutný pro syntézu cholinu, složky fosfolipidů myelinových pochev, dále je nadbytek methylmalonyl-CoA, z kterého vznikají defektní lipidy myelinové pochvy. Typické je postižení zadních a postraních provazců míšních, funikulární degenerace a periferní neuropatie. Symptomy zahrnují parestézie, poruchy hlubokého čití, vzácně parézy.
    • Hladinu homocysteinu - nedostatečná přeměna homocysteinu na methionin vede k jeho hromadění. Hyperhomocysteinémie je rizikovým faktorem trombóz.

Kyselina listová (resp. její aktivní forma – tetrahydrofolát (THF)

  • Zdroj: listová zelenina, játra, maso; nedostatek se začíná projevovat po několika týdnech až měsících.
  • Je nezbytná pro syntézu purinových bazí (ve formě formyl-THF a methenyl-THF) a thymidinu. Při tvorbě purinů vychází z reakce THF, kdežto při syntéze thymidinu vzniká dihydrofolát (DHF). Ten musí být redukován zpět na THF, aby mohl být opět použit. To zajišťuje enzym dihydrofolátreduktasa, jež je blokována methotrexátem.
  • Nedostatek kyseliny listové ovlivňuje:
    • Krvetvorbu – podobný obraz jako u nedostatku vit. B12.
    • GIT – Hunterova glossitida, poruchy resorpce ve střevě, průjmy.

Rozlišení mezi anémii z deficitu kys. listové nebo vitaminu B12 se provádí pomocí sérových hladin těchto látek.

Příčiny megaloblastových anémií[upravit | editovat zdroj]

  • Nedostatečný příjem kys. listové a vit. B12 v potravě - v riziku jsou hlavně vegani a lidé v rozvojových zemích.
  • Nedostatečné vstřebávání
    • nedostatek vnitřního faktoru - protilátky proti parietálním bb. žaludku nebo vnitřnímu faktoru, gastrektomie
    • celiakie, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida - malabsorpce všech živin
    • resekce střeva - kys. listová se vstřebává hlavně v duodenu a horním jejunu, vit. B12 v ileu
    • kolonizace tenkého střeva bakteriemi - utilizují vit. B12 - predispozicí je pahýl střeva po operacích GIT (tzv. syndrom slepé kličky) nebo stenózy
    • infekce tasemnicí Diphyllobothrium latum - taktéž utilizuje vit. B12
    • Deficit enzymů důležitých pro vstřebání vit. B12 - dědičné onemocnění.
  • Zvýšená spotřeba - těhotenství, růst
  • Zvýšené ztráty - dialýza
  • Cytostatika - methotrexát, analoga purinů (merkaptopurin), analoga pyrimidinů (5-fluoruracil, cytarabin)

Dif. dg.: Makrocytární anémii můžeme také najít u alkoholiků, jaterních chorob a hypotyreóze. Zde ale chybí megaloblasty v kostní dřeni.

Perniciózní anémie[upravit | editovat zdroj]

Priceova-Jonesova křivka
Červená = Hemolytická anémie (mikrocyty)
Zelená = norma
Modrá = Perniciózní anémie (makrocyty)
  • také m. Addison-Biermer
  • Vnitřní faktor – glykoprotein produkovaný parietálními buňkami žaludeční sliznice
  • Zevní faktor – vitamin B12.

Je nejčastější formou megaloblastická anémie. Normálně se vitamin B12 naváže v žaludku na vnitřní faktor, čímž vzniká komplex odolný proti natrávení, a který je v ileu resorbován enterocyty. Perniciózní anémie je autoimunitní onemocnění, kdy vznikají protilátky proti parietálním buňkám žaludeční sliznice. Dochází k atrofii žaludeční sliznice (gastritida typ A) s achlorhydrií. Dále můžeme najít protilátky proti vnitřnímu faktoru, které se vážou buď do místa navázaní na vit. B12 nebo místa pro interakci s enterocyty.[1] Pacienti mají zvýšené riziko karcinomu žaludku a také jiné autoimunitní choroby (Hashimotova thyroiditida, Addisonova choroba, DM I) jsou u nich častější.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  • PAVEL, Klener, et al. Vnitřní lékařství. 4. vydání. Praha : Galén, 2011. 1174 s. ISBN 978-80-7262-857-5.
  • ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0.
  • KUMAR, Vinay, Abul K ABBAS a Nelson FAUSTO, et al. Robbins Basic Pathology. 8. vydání. Philadelphia : Saunders/Elsevier, 2007. 946 s. ISBN 978-1-4160-2973-1.
  • NEČAS, Emanuel, et al. Patologická fyziologie orgánových systémů : Část I. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2007. ISBN 978-80-246-0675-0.

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. JIRÁSEK, Václav, Marie BRODANOVÁ a Zdeněk MAREČEK. Gastroenterologie, Hepatologie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. ISBN 80-7262-139-4.