Diabetes mellitus 1. typu (endokrinologie)

Patogeneze

Příčinou je absolutní nedostatek inzulinu způsobený zánětem – inzulitidou. Postihuje totiž β-buňky Langerhansových ostrůvků pankreatu. Jejich zničení vede k deficitu inzulinu. Pro DM 1. typu je charakteristický vznik v dětství (typicky mezi 2.–4. rokem, popř. 10.–14. rokem). Jiný průběh mívá varianta DM 1. typu označovaná jako LADA (latent autoimmune diabetes of adults), která se manifestuje v kterémkoliv věku a obvykle progreduje pozvolna. Podle příčiny destrukce β-buněk rozlišujeme dva typy diabetu prvního typu:

• autoimunitně podmíněný – autoprotilátky proti β-buňkám pankreatu;
• idiopatický.

Podle Eisenberga je DM rozdělen do šesti stádií:

1. genetická susceptibilita,
2. spouštěcí mechanismus,
3. inzulitida bez poruchy sekrece inzulinu,
4. inzulitida s postupně se snižující sekrecí inzulinu,
5. manifestace diabetu,
6. plná závislost na substituci inzulinem.

Spouštěcím mechanismem jsou pravděpodobně virové infekce. Dojde k expresi HLA molekul druhé třídy na povrchu buněk. T-buňky mohou rozpoznat antigeny β-buněk. To může spustit autoimunitní inzulitidu. Pro rozvoj DM 1. typu je vždy nutná genetická predispozice na úrovni HLA systému. Jelikož má pankreas velkou sekreční rezervu, k manifestaci diabetu dochází až při destrukci zhruba 90 % všech β-buněk. Manifestaci mohou usnadnit větší fyzická, případně psychická zátěž, infekce, viróza, trauma (situace se zvýšenou potřebou inzulinu, příp. současná inzulinová rezistence).

Klinický obraz

Vázne přesun glukózy z extra- do intracelulární tekutiny buněk, hlavně ve svalech a tukové tkáni. Zvýšená koncentrace glukózy v extracelulární tekutině vede k vzestupu osmolality, což vede ke zvýšení nabídky osmoticky aktivních látek v ledvině a osmotické diuréze a polyurii. Polyurie vede ke ztrátě extracelulární tekutiny a ke klinickým příznakům dehydratace:

Hlavní symptomy diabetu

• snížení kožního turgoru,
• suchost sliznic jazyka a ústní dutiny,
• snížený tonus očních bulbů.

Větší ztráta extracelulární tekutiny vede k hypotenzi, extrémně až k rozvoji šokového stavu s hypoperfuzí ledviny, oligurií až anurií, při těžké dekompenzaci k somnolenci až soporu. Hyperosmolalita extracelulární tekutiny vede k osmotické dehydrataci buněk a k poruše transportu látek přes buněčnou membránu.

Absolutní nedostatek inzulínu a absolutní či relativní zvýšení koncentrace glukagonu vedou ke zvýšené tvorbě ketolátek v hepatocytech, zvyšuje se plazmatická koncentrace acetoacetátu a β-hydroxybutyrátu, což vede ke snížení pH až k hodnotám 6,8. Rozvíjí se ketoacidotické kóma. Acidóza také vede k dráždění dýchacího centra v prodloužené míše a hlubokému Kussmaulovu dýchání. Vydechované ketolátky páchnou po acetonu, mluvíme o tzv. foetor acetonaemicus (připomíná vůni přezrálých jablek).

Laboratorní nález

• hyperglykémie > 5,6 mmol/l
• pokles pH až k 6,8
• snížen K⁺ u polyurie
• zvýšení K⁺ u oligurie či těžkého katabolismu
• snížení Na⁺ a deplece fosfátů
• zvyšuje se urea u oligurie nebo anurie

Diagnostika

Glukometr s lancetou (kopíčkem) pro selfmonitoring

• hyperglykémie, porucha ABR,
• nulová koncentrace C-peptidu (u plně rozvinutého diabetu),
• většinou autoprotilátky proti glutamátdekarboxyláze (anti-GAD), protilátky proti tyrosin-fosfatáze (anti-IA2), protilátky proti zinkovému přenašeči 8 anti-ZnT8, a protilátky proti inzulinu
• protilátky proti buňkám ostrůvků (ICA),
• protilátky proti povrchu buněk ostrůvků (ICSA).

Terapie

Inzulinová pumpa

Inzulinové pero

Nejčastější je substituce inzulinem. Je nutné napodobit jednak sekreci bazální (= 15–20 j denně), jednak sekreci stimulovanou (= 15–20 j po hlavních jídlech). Bazální sekrece se napodobuje pomocí dlouhodobě působících inzulinů (bazální inzuliny, působí 24–30 hodin) – 20–28 j denně rozděleno obvykle do dávky ranní a večerní.

Stimulovaná sekrece se napodobí pomocí krátkodobě působících inzulínů (působí 5–6 hodin, např. Insulin-mono N®, Humulin R®, Actrapid®), ranní dávka 8–12 j, polední 8–10 j, večerní 6–8 j.

Nutná opatření

• diabetická dieta – s vyšším obsahem energie, 275g sacharidů a 325g sacharidů, u obézních 225 g sach., 1 výměnná jednotka = 10 g sacharidů,
• sebekontrola (selfmonitoring) – glukometry, jednou za týden by si pacient měl provést tzv. velký profil: zmeřit glykémii hodinu před jídlem, po každém velkém jídle a ve 22.00, 01.00 a 04.00 ráno. V současnosti nejsou dostatečně přesné žádné neinvazivní glukometry
• kontinuální měření glykemie (CGM) - senzor v podkoží měří koncentraci glukózy v intersticiální tekutině, vysoká finanční náročnost.
• opatření při fyzické aktivitě
   Podrobnější informace naleznete na stránce Diabetes mellitus a fyzická aktivita.

Možnosti terapie

• systém bazál bolus – pacient si aplikuje 1–2 dávky dlouhodobě působícího inzulinu (6.00 ráno, 18.00 večer, 18 a 28 j), ke každému jídlu ještě malou dávku krátkodobě působícího inzulínu = inzulinový bolus (6–12 j s.c.),
• na noc aplikujeme inzulín střednědobě působící (kolem 10–12 hodin, např. Insulin-mono D®, Semilente®): 8–12 j ve 22.00; ráno, v poledne a večer pak ještě krátkodobě působící inzulin před jídlem,
• kontinuální subkutánní inzulínová infúze (KSII) inzulínovou pumpou – kontinuálně s. c. inzulin bazální rychlostí, v období před jídlem pumpa dodá bolus inzulínu, který lze předem nastavit. Riziko: nekontrolovaná hypoglykémie při poruše pumpy → nástup ketoacidózy, často bez výrazné hyperglykémie,
• transplantace segmentu pankreatu a ostrůvků pankreatu – v ČR těm diabetikům, kteří z důvodu chronické insuficince ledvin potřebují transplantaci ledviny, zevní pankreatický vývod se plombuje, nebo vyvede do močového měchýře, pak celoživotně imunosuprese. Ostrůvky se transplantují pod pouzdro ledviny nebo do portálního řečiště.

Historie

Jedna z nedůležitějších událostí, která se zapsala do historie léčby diabetu, patří rok 1921, kdy lékař Frederick Grant Banting a jeho asistent, student medicíny, Charles Herbert Best objevili ve zvířecím pankreatu látku, po které klesla psům hladina cukru v krvi. Tuto látku nazvali inzulin. Posléze pokus zopakovali na třináctiletém diabetickém chlapci, Leonardovi Thompsonovi, který se tak stal prvním úspěšně léčeným diabetikem na světě a přežil dalších 13 let.

DM 1. typu a onemocnění štítné žlázy

Poruchy štítné žlázy a diabetes mellitus se řadí mezi 2 nejčastější endokrinopatie. Je známo, že diabetes postihuje přibližně 10 % populace a tyreopatie u 3,8 – 6,7 %. Prevalence narůstá s přibývajícím věkem v obou případech, ovšem poruchy štítné žlázy se u žen objevují častěji, než u mužů. Onemocnění štítné žlázy jsou mnohdy diagnostikovány u pacientů s diabetem a naopak.

Diabetes mellitus jednoznačně představuje podstatný rizikový faktor pro vznik tyreopatií. Poruchy funkce štítné žlázy se u pacientů s diabetem, zejména u 1. typu, je ve srovnání s obecnou běžnou populací, výskyt významně častější. Hypotyreóza úzce souvisí s vyšším rizikem vzniku metabolického syndromu, jelikož hormony štítné žlázy ovlivňují inzulínovou senzitivitu na periferních tkáních. Přítomnost tyreopatie je nezbytné zohlednit při antidiabetické medikaci.

U pacientů, patřících do rizikových skupin, např. těhotné ženy nebo adolescenti s diabetem 1. typu, je pro včasný záchyt více než žádoucí pravidelně (1-2x ročně) vyšetřovat hodnoty TSH.  U diabetiků 2. typu není screening tyreopatií jednoznačně doporučený. Současný výskyt poruchy štítné žlázy a diabetu může značně zhoršovat prognózu pacientů díky zvýšenému riziku mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací. Ideálním řešením zůstává léčba i dispenzarizace diabetu i endokrinopatii na jednom pracovišti stejným lékařem. Jednat se může o praktického lékaře, diabetologa, endokrinologa či internistu.

Screening poruch štítné šlázy u diabetiků 1. typu

U  pacientů s diabetes mellitus 1.typu se poruchy funkce štítné žlázy objevují velmi často. Klinické příznaky se mnohdy považují za projevy špatné kompenzace. To je důvod, proč odborné instituce doporučují screening tyreoidálních funkcí u všech diabetiků 1. typu bez ohledu na jejich věk.

Patogeneze

Mechanismy, které vedou ke společnému výskytu tyreopatií a diabetu nejsou dnes stále zcela objasněny. V současné době je známo o společných imunogenetických faktorech uplatňujících se při vzniku diabetu 1. typu a autoimunitních tyreopatií. Autoimunitní postižení štítné žlázy u pacientů s diabetem 1. typu je mnohdy doprovázeno i autoimunitní postižení dalších endokrinologických žláz – tento stav se označuje jako autoimunitní polyendokrinní syndrom.

Autoimunitní tyreopatie

Nejčastěji se vyskytující onemocnění štítné žlázy u diabetiků je autoimunitní tyreopatie. Charakteristickým projevem autoimunitního procesu je tvorba protilátek. V případě autoimunitních zánětů štítné žlázy se hovoří o 3 z nich:

• antiTPO - protilátky proti buněčným strukturám žlázy (povrchová struktura, enzymy, cytoplazmatické struktury); antigenem je tyreoidální peroxidáza
• antiTGl - protilátky proti hormonům, které jsou žlázou produkovány; antigenem je tyreoglobulin, vzácně se zjišťují i protilátky proti cirkulujícímu T4 (tyroxin) a T3 (trijódtyronin)
• TRAK - protilátky proti receptorům, funkčně se projevující inhibicí či stimulací sekrece žlázy; antigenem je TSH receptor

Terapie

Obecně se léčba poruch štítné žlázy u diabetiků zásadně neliší od pacientů bez diabetu.

Hypotyreóza

Zde je nutná substituce tyreoidálních hormonů podáváním tyroxinu. Diabetici s hypotyreózou jsou často polymorbidní lidé ve vyšším věku. Začíná se malými dávkami (počáteční denní dávka je 25 mg tyroxinu) pro adaptaci oběhového systému pacienta – hrozí riziko kardiovaskulárních příhod. Plná substituční dávka se běžně pohybuje kolem 100-150 mg.

Hypertyreóza

V klinické praxi není vliv hypertyreózy na kompenzaci diabetu jednoznačně predikovatelný. Využívají se standardní terapeutické modality (jako u nediabetických pacientů). Tyreostatika neovlivňují kompenzaci diabetu. Po zklidnění tyreotoxikózy by měla být monitorována glykemie s případnou úpravou léčby.

Suplementace jódu

U obecné populace v ČR je saturace jodu považována za dostačující. Ovšem to neplatí u diabetiků, kde je naopak velmi často nedostatečná. Důvodem může být omezení přívodu NaCl z potravy a zároveň zvýšené ztráty močí. Deficit jódu vede k nodulizaci s následným vývojem poruch funkce nebo zánětu štítné žlázy. Léčba spočívá v suplementaci jodidu a to v dávce 100-200 mg/den. Tato dávka je bezpečná v případě absence autoimunitního zánětu, kdy hrozí riziko zhoršení klinického stavu pacienta. Proto je před zahájením suplementace nutné vyšetření tyreoidálních protilátek.

Odkazy

Související články

• Diabetes mellitus • Diabetes mellitus (pediatrie) • Gestační diabetes mellitus • Novorozenec diabetické matky
• Diabetes mellitus 1. typu (biochemie)
• Diabetes mellitus 2. typu (endokrinologie) • Diabetes mellitus 2. typu (biochemie) • Diabetes mellitus 2. typu (pediatrie)
• Specifické druhy diabetu
• Komplikace diabetu mellitu
• Diabetes a nádory • Transplantace v diabetologii • Transplantace slinivky břišní
• Metabolický syndrom a inzulínová rezistence
• Diabetická ketoacidóza/kazuistika
• Edukace diabetika • Selfmonitoring glykemie
• Historie léčby diabetes mellitus
• Psychologické aspekty u pacientů s diabetes mellitus
• Vliv fyzické aktivity na diabetes mellitus
• Hepatogenní diabetes a metabolizmus sacharidů
• Inzulinový inhalátor
• Diabetes mellitus a fyzická aktivita

Zdroj

• ŠTEFÁNEK, Jiří. Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. [cit. 2010]. <http://www.stefajir.cz>.

• LUDMILA, Brunerová, Urbanová JANA a Brož JAN. Diabetes u endokrinopatií a endokrinopatie u diabetu. - vydání. Grada Publishing a.s., 2023. 184 s. ISBN 9788027137008.