Malárie

Plasmodium spp.
Haematozoea (krvinkovky)
Plasmodiidae
Plasmodium ovale, trofozoit
Výskyt	tropický pás
Onemocnění	malárie, různé formy
Infekční stadium a způsob nákazy	sporozoit – inokulativní (při bodnutí komárem)
Diagnostika	mikroskopie (krevní roztěr, tlustá kapka)
Terapie	antimalarika
MeSH ID	D010961

Malárie je nejzávažnější parazitární nákaza ve světě. Vyskytuje se v tropickém pásmu a patří mezi transmisivní nákazy, tedy nákazy, které jsou přenášeny pomocí vektoru – komárů.

Epidemiologie

Riziko nákazy malárie

V dnešní době se malárie vyskytuje ve střední Africe, Asii a Amazónii. V roce 1920 až 1950 však byla endemická ložiska i v České republice a není vyloučeno, že se k nám malárie vrátí. Její výskyt bývá vždy ohniskový. Celosvětově je malárie zodpovědná za 1,5–3 mil úmrtí/rok, její incidence je 300–500 milionů nákaz za rok (500 obyvatel/10000).

Plasmodium spp.

Původci malárie jsou parazité z rodu Plasmodium spp. Rozlišujeme 5 druhů:

• P. vivax;
• P. falciparum;
• P. ovale;
• P. malariae;
• P. knowlesi.

Jsou to prvoci výtrusovci, patří mezi apikomplexa. To znamená, že mají tzv. apikální komplex, který jim umožňuje invazi do buněk. Plasmodia jsou přenášena hmyzem a netvoří žádná stádia odolná k vnějšímu prostředí. Přenašečem je samička komára rodu Anopheles. Nejvýznamějším druhem je A. gambiae přenášející P. falciparum. Na jižní Moravě se vykytuje Anopheles hyrcanus, což je potenciální přenašeč malárie, pokud by se do Čech vrátila.

Životní cyklus

Životní cyklus Plasmodia

Plasmodia mají 3 hlavní vývojová stádia:

1. sporozoit – terminální stádium vývoje v přenašeči, infekční pro člověka;
2. merozoit - patogenní stadium, množí se v erytrocytech;
3. gametocyt – nezralé sexuální stádium, terminální stádium vývoje v člověku, infekční pro komára.

Cyklus

Komár nasaje krev z člověka (erytrocyty obsahují gametocyty) → gametocyty se usídlí v trávicím traktu komára, tělní dutině a slinných žlázách, vyvinou se ve sporozoity (proběhla sexuální fáze dělení) → komár znovu saje člověka → ze slin se sporozoity dostanou do krve → do jater, v játrech se mění v merozoity (asexuální fáze dělení) → krev → napadají erytrocyty → pomnožují se v nich, až dochází k erytrolýze → některé merozoity se mění v gametocyty → komár znovu saje → cyklus se opakuje.

Fáze vývinu v člověku

1. Jaterní fáze – EE (extraerytrocytární), 10–14 dní, sporozoity – 15–60 minut v krevním oběhu, invaze do hepatocytů (u P. falciparum a vivax je infekční dávka již jen 10 sporozoitů), pronikají fenestracemi či Kupfferovými buňkami;
   • v Disseho prostoru se přichytávají na hepatocyty a pronikají;
   • bezpříznaková fáze, nevyvine se žádná imunitní odpověď;
   • v krvi chráněni proti komplementu cirkumsporozoitovým proteinem, po průniku do hepatocytu jej ztrácí;
   • uvnitř hepatocytu – sporozoit se zakulacuje, roste, jádro se opakovaně dělí (›1000), cytoplasma se segmentuje mezi jádra – schizogonie;
   • tzv. hypnozoiti – sporozoiti, kteří zůstali v játrech a nedělí se, klinické příznaky jsou jen při snížení imunity;
   • návrat do krve, vnikají do erytrocytů;
2. krevní fáze – erytrocytární fáze;
   • merozoit se do 30 sekund po vstupu do krve musí dostat do erytrocytů, jinak hyne;
   • v erytrocytu se zvětšuje, zakulacuje (stádium prstýnek), dělí se, mezi jádra se segmentuje cytoplasma, jeden erytrocyt – až 20 merozoitů, uvolní se prasknutím erytrocytu;
   • merozoity vnikají do dalších erytrocytů;
   • délka vývoje v erytrocytu se liší podle druhu;
     • Plasmodium malariae – jeden cyklus – 72 hodin;
     • Plasmodium falciparum, vivax, ovale – 48 hodin;
     • Plasmodium knowlesi - 24 hodin;
   • gametocytogeneze – tvorba gametocytů, některé merozoity se nedělí, ale transformují v gametocyty;
     • v krvi vydrží 2–3 dny, přechodně vychytávány v kapilárách.

Plasmodium falciparum

• Původce tropické malárie, tropy a subtropy, kde teplota neklesá pod 20 °C;
• Zdrojem nákazy je člověk;
• nejtěžší – u neimunních osob: je-li neléčena, je letální;
• jaterní fáze – nevytváří hypnozoity, v jednom hepatocytu až 30 tisíc merozoitů, po ukončení v játrech nezůstávají plasmodia → infekce není rekurentní;
• erytrocytární fáze – schopné infikovat všechna stadia erytrocytů, procento nakažených krvinek může být vysoké, erytrocyty se nezvětšují, na jejich povrchu lepivé výrůstky;
  • až 30 % erytrocytů, v periferní krvi „prstýnky“, gametocyty;
  • erytrocyty se přichycují k endotelu, placentě, tvorba roste (ucpávání kapilár ve vyšších vývojových stádiích);
  • ochrana erytrocytů před destrukcí ve slezině;
  • přichytávání k CD36, ICAM-1, chondroitinsulfátu placenty → mozkové malárie, v grav.

Plasmodium vivax

• Původce malária terciana (třídenní) (dle délky fáze pomnožení v erytrocytech);
  • maligní terciána
• tropy, většinou oblasti s vyšší teplotou, není v Západní Africe;
• zdrojem nákazy je člověk;
• jaterní fáze – vytváří hypnozoity – začnou se vyvíjet po týdnu ale i po letech, příčina relapsů (2x–4x);
• erytrocytární fáze – infikuje pouze retikulocyty (Duffy+), erytrocyty zvětšené, ale ne lepivé, v periferní krvi parazitémie – odpovídá parazitémii v celém oběhu;
  • Schiffnerovo tečkování;
  • v periferní krvi všechna vývojová stádia.

Plasmodium ovale

• Infikuje erytrocyty bez Duffy antigenu (Duffy-), třídenní malárie (Západní Afrika);
  • benigní terciána;
• zdrojem nákazy je člověk.

Plasmodium malariae

• Původce čtyřdenní malárie (kvartána) – pomalejší vývoj v komárovi i v člověku;
• zdrojem nákazy je člověk;
• jaterní fáze – nevytváří hypnozoity;
• erytroidní fáze – infikuje pouze staré erytrocyty, v krvi přetrvává až několik desítek let,
  • v jednom erytrocytu – 6–12 merozoitů;
• nízká parazitémie, náhlá aktivace.

Plasmodium knowlesi

• Původce dvoudenní malárie (quotidiána);
• infikuje všechna stádia erytrocytů, procento nakažených krvinek může přesáhnout 2%;
• zdrojem nákazy jsou primáti.

Klinika

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Malarický záchvat

• Vyvolán v okamžiku rozpadu erytrocytu a uvolnění merozoitů;
• záchvat se opakuje po jednom cyklu (teplotní paroxysmus) – přímo úměrné délce cyklu (u P. falciparum není populace tolik synchronizována jako u P. ovale a P. vivax);
  • 72 hodin vývoje v erytrocytu → čtvrtý den rozpad erytrocytů – horečka čtvrtý den = kvartána;
  • 48 hodin →  horečka třetí den = terciána;
• po prasknutí erytrocytu – uvolní se merozoity, ale i odpadní látky plasmodií:
  • malarický pigment (hemozoin) – degradační produkt Hb, fagocytován monocyty, inhibuje jejich funkci toxickým železem → imunosuprese;
  • malarický toxin (GPI) – uvolněn z membrány merozoitů, aktivuje makrofágy a T-lymfocyty → produkce TNF-α (pyrogen, produkce NO – inhibiční neurotransmiter CNS → hluboké kóma).

Klinický obraz malárie

• Horečky nejprve nepravidelné, poté v cyklech – terciána a kvartána;
• před nástupem horečky zimnice, třesavka, poté až delirantní stavy;
• hepatosplenomegalie, hemolytická anémie;
• tropicana – ohrožení života!
• příznaky importované tropicany – nepravidelná horečka, úporná  bolest hlavy, artralgie, bolest v bedrech, řidší stolice;
• musí se na ní myslet u všech s horečkou, kteří pobývali v malarické oblasti.

Nekomplikovaná malárie (terciána)

• původci – Plasmodium vivax, Plasmodium ovale;
• benigní malárie;
• inkubace 2–3 týdny, po 2–3 dnech nespecifických příznaků – febrilní paroxysmy;
• záchvat po 48 hodinách;
• chladné stádium: 15–60 minut, chladná suchá kůže, chladné končetiny, rychlý puls, třesavka, bolest hlavy, bledost
• horké stádium: 2–6 hodin, horečka 40–41 °C, intenzivní bolest hlavy, zrudnutí, pokles teploty, velmi intenzivní pocení → hypovolémie;
• relaps.

Plasmodium malariae (kvartána)

• prognóza dobrá.

Tropická malárie – tropicana

• několik dní nespecifické příznaky podobné chřipce;
• kontinuální horečka, nepravidelná;
• poruchy mikrocirkulace – DIC, multiorgánové selhání;
• těžká anémie, metabolická acidóza, renální selhání, plicní edém, hypoglykémie, šok, spontánní krvácení, hyperpyrexie;
• mozková malárie – komatózní stav, porucha vědomí, křeče;
• cestovní anamnéza! Rychlá diagnóza – velmi rychle se může změnit ve velmi těžké onemocnění!

Diagnóza

Plasmodium v krevním nátěru

• Cestovní anamnéza – ptát se na profylaxi, na způsob dopravy (je možné se nakazit i při přestupování na letišti);
• přímý průkaz plazmodií v periferní krvi na barvených preparátech, odběr kdykoli během nákazy, imunochromatografické metody, PCR;
• mikroskopie – zjistí druhové určení, určí vývojová stádia, stanovení parazitémie, přítomnost hemozoinu, je rychlá, levná, můžeme sledovat účinnost léků;
  • průkaz druhu barvením Giemsa-Romanovski.

Léčba

• Chinin – těžká tropická malárie, účinný proti všem druhům, nepůsobí na hypnozoity;
  • chlorochin – účinný proti P. vivax, P. ovale, P. malariae, v celé Africe je rezistence;
  • primachin – protirelapsová terapie (proti hypnozoitům);
  • meflochin – proti tropice;
• očkování – nedostatečná účinnost;
• přirozená odolnost – srpkovitá anémie, ovalocytóza.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Antimalarika.

Profylaxe a prevence

Fumigace

Prevence malárie je nedílnou součásti boje proti stoupajícímu importu malárie do České republiky. Očkovací látka proti malárii zatím neexistuje. Prevenci malárie lze rozdělit do 3 skupin:

1. Expoziční profylaxe: používání repelentů a insekticidů, fumigace, používání moskytiér, používání sítí v oknech a dveřích, nošení bílého volného oděvu s dlouhými rukávy a nohavicemi.
2. Chemická profylace: zahrnuje užívání antimalarik před, během i po pobytu v endemické oblasti. V profylaxi se z antimalarik využívá meflochin, chlorochin, proguanil, atovaquon, doxycyklin.
3. „Stand-by terapie:“ v případě, že člověk cestuje do oblasti s nízkým rizikem malárie nebo plánuje-li v endemické oblasti setrvat velmi dlouho dobu, je možné si s sebou místo (dlouhodobého) profylaktického užívání antimalarik vzít antimalarikum pro „pohotovostní léčbu“, tzn. mít u sebe antimalarikum a v případě příznaků či podezření na malárii ho začít neprodleně užívat.

Poznámky:

• Plasmodium vivax a Plasmodium ovale – původci terciány.
• Plasmodium malariae – původce kvartány.
• Plasmodium falciparum – původce tropické malárie (tropiky).
• Plasmodium knowlesi – původce malárie u makaků v JV Asii; onemocnění však již zaznamenáno i u člověka.
• špatný vzduch italsky: „mal aria“

			Tady musí proběhnout stylistická úprava.
			Články ve WikiSkriptech by měly připomínat kapitoly v učebnici, ne bodové poznámky.
			V nápovědě můžete se podívat jak vypadá ideální članek. O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.

Odkazy

Související články

• Nákazy přenášené krví
• Trypanosoma cruzi
• Očkování

Externí odkazy

• Malaria by Osmosis – video s anglickými titulky na youtube.com

Použitá literatura

• DOSTÁL, Václav. Infektologie. 1. vydání. Praha. 2003. 

• BENEŠ, Jiří, et al. Infekční lékařství. 1. vydání. Galén, 2009. 651 s. ISBN 978-80-7262-644-1.

• STEJSKAL, František. Přednáška na téma „Tropická a cestovní medicína“. Infekční klinika 1. LF UK a FNB, 2011.
• CHALUPA, Pavel. Stáž z infekčního lékařství. Infekční klinika 1. LF UK a FNB, 2011.