Poranění sleziny

CT projekcia ruptúry sleziny

Poranění sleziny je nejčastější příčinou hemoperitonea pacientů s tupým poraněním břicha či s úrazem v oblasti levé poloviny dolního hrudníku a hypochondria (torakoabdominální trauma). Typický mechanizmus poranění je vysokoenergetické trauma typu dopravní nehody a pádů z výšek (obvykle jako součást polytraumat) nebo jde o přímá poranění břicha způsobená úderem či pádem na cizí předmět. Poranění sleziny mohou být fatální nejenom bezprostředně po traumatu, ale i opožděně při ruptuře subkapsulárního hematomu či pseudoaneurysmatu. V léčbě traumat sleziny se u hemodynamicky stabilních pacientů jednoznačně preferuje konzervativní či miniinvazivní postup (observace, angioembolizace) s cílem zachovat slezinu a její funkci, zejména u dětí, a to s ohledem na její imunologický význam.

Slezina je uložena v levém horním kvadrantu břicha pod bránicí, zevně vlevo je chráněná 9. - 11. žebrem (Saegesserova žebra), parenchym je kryt obalem – kapsulou. Z fyziologického hlediska je slezina významným zdrojem tvorby protilátek, a to zejména proti zapouzdřeným patogenům, jako je například Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Neisseria meningitidis a protozoálních organizmů.

Klasifikace

AAST klasifikace (American Association for the Surgery of Trauma)

• stupeň I:
  • subkapsulární hematom < 10 % povrchu
  • parenchymální lacerace < 1 cm hluboká
  • trhlina kapsuly
• stupeň II:
  • subkapsulární hematom 10-50 % povrchu
  • intraparenchymální hematom < 5 cm
  • parenchymální lacerace 1-3 cm hluboká
• stupeň III:
  • subkapsulární hematom > 50 % povrchu
  • prasklý subkapsulární či intraparenchymální hematom > 5 cm
  • parenchymální lacerace > 3 cm hluboká
• stupeň IV:
  • + poranění cév sleziny či aktivní krvácení uvnitř kapsuly
  • parenchymální lacerace zahrnující segmentální či hilární cévy způsobující > 25 % devaskularizaci
• stupeň V:
  • roztříštěná slezina
  • + poranění cév sleziny s aktivním krvácením i mimo slezinu do peritonea.

WSES klasifikace (World Society of Emergency Surgery)

• mírná (stupeň I): hemodynamicky stabilní, AAST I-II → konzervativní léčba - observace;
• střední (stupeň II-III): hemodynamicky stabilní, AAST III-V → konzervativní léčba - observace, angioembolizace;
• těžká (stupeň IV): hemodynamicky nestabilní, AAST I-V → operační revize.

Typy ruptúr

Rozoznávame dva typy ruptúr:

Jednodobá: Pri jednodobej ruptúre nasleduje krvácanie okamžite po poranení. Pri dilacerácii sleziny alebo pri poškodení hilových ciev je krvácanie prudké (klinicky vyjadrené hemoragickým šokom a hemoperitoneom = tzv. akútna forma podľa klasifikácie stupeň III. a IV.). Pri menej závažnom poranení (stupeň I. alebo II.) vzniká tzv. subakútna forma krvácania.

Dvojdobá: Dvojdobá ruptúra sleziny môže byť nepríjemným prekvapením po tupom poranení brucha s počiatočnou nevýraznou symptomatológiou. Môže sa náhle prejaviť okolo 10. dňa prudkým krvácaním. Je dôsledkom poranenia I. typu, kedy pod tlakom subskapulárneho hematomu povolí slezinné puzdro. V dôsledku neveľkého, ale trvalého krvácania môže dôjsť k náhlemu zrúteniu celého obehu až s niekoľkodňovým časovým odstupom. Vďaka pravidelnej sonografickej kontrole sa frekvencia dvojdobých ruptúr zmenšila, pretože je možné zavčas pristúpiť k danému liečebnému zákroku.

Príznaky

Príznaky – subjektívne vnímané bolesti v ľavom ramene vznikajú dráždením n. phrenicus krvou v podbráničnom priestore (Kehrov príznak). Ďalšími príznakmi býva slabosť, kolaps, vyklenutie brucha, vyklenutie Douglasovho priestoru (Delbetov príznak). Objavuje sa tachykardia (tepová frekvencia nad 100 úderov za minútu), hypotenzia, leukocytóza.

Diagnostika

• anamnéza, klinické fyzikální vyšetření včetně vyšetření per rectum;
• sonografie břicha na lůžku („bed-side“) - E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) - častá metoda první volby; jasná metoda volby u hemodynamicky nestabilních pacientů;
• CT vyšetření s intravenozním podáním kontrastní látky (zlatý standard) - u hemodynamicky stabilních pacientů;
• historicky: diagnostická peritoneální laváž;
• kontrola koagulací a krevního obrazu.

Léčba

• konzervativní léčba - intenzivní sledování vitálních funkcí, laboratorních hodnot krevního obrazu a koagulace, klinické kontroly a pravidelné sonografické či CT kontroly břicha;
• angiografie/angioembolizace (miniinvazivní postup) - selektivní embolizace arteria lienalis a jejich větví intervenčním radiologem;
• operační řešení - záchovné výkony: splenorafie, parciální splenektomie, packing s využitím vstřebatelných sítěk, fibrinová lepidla;
• operační řešení - radikální výkon: splenektomie.
  • riziko tzv. syndromu fulminantní sepse splenektomovaných (OPSI - overwhelming postsplenectomy infection) s vysokou mortalitou v řádu hodin;
  • nutná časná vakcinace proti opouzdřeným patogenům;
  • rozvíjí se trombocytóza, proto je v časném pooperačním období vysoké riziko trombózy jak arteriálního, tak venózního řečiště.

Odkazy

Související články

• Tupá poranění vnitřních orgánů • Poranění jater
• Slezina • Onemocnění sleziny • Splenomegalie • Hepatosplenomegalie
• Diagnostické zobrazovací metody při vyšetření pankreatu, jater a sleziny
• Vývoj lymfatických cév, uzlin a sleziny
• Slezina (preparát) • Sekundární amyloidóza sleziny (preparát) • Slezina / Spleen - Ag • Slezina / Spleen - Pearls • Slezina (SFLT)