Prekancerózy v gynekologii

Prekanceróza je preinvazivní intraepiteliální léze, která má stejnou etiopatologii jako invazivní karcinom. Stále progreduje a hrozí vývoj v invazivní karcinom, který trvá asi 10–15 let.

Prekancerózy jsou asymptomatické, nevytvářejí metastázy a při jejich kompletním odstranění dojde k úplnému vyléčení z nemoci.

Někdy může dojít k spontánní regresi prekancerózy, týká se to zejména prekanceróz děložního hrdla v těhotenství.

Anatomické dělení prekanceróz

Anatomicky se rozlišují prekancerózy dolního genitálního traktu a prekancerózy endometria.

Některé práce hovoří i o prekurzorech z horní části ústrojí; např. endometrióza, papilární tubální metaplázie, přechodní epitel tuboperitoneální junkce) pro low-grade tumory , pro high-grade serózní karcinom ovaria (HGSC) tzv. serózní tubální intraepiteliální karcinom (STIC).

Mezi prekancerózy dolního genitálního traktu patří:

• prekancerózy vulvy,
• prekancerózy vaginy,
• prekancerózy děložního hrdla,
• prekancerózy anu.

V České republice není příliš obvyklé počítat prekancerózy anu mezi gynekologické prekancerózy, ale v zahraničí se běžně provádí jejich screening v rámci komplexní gynekologické péče a bezpochyby anus do neoplastického syndromu dolního genitálního traktu patří.

Histologické dělení

V rodidlech se vyskytují fyziologicky dva typy epitelu: vrstevnatý dlaždicobuněčný epitel na vulvě (rohovějící) a vagině (nerohovějící) a jednořadý cylindrický epitel endometria. Prekanceróza může vznikat z obou typů epitelu.

Na děložním hrdle se vyskytují oba s rozhraním v podobě transformační metaplastické zóny (skvamokolumnární junkce).

Metaplasie epitelu v transformační zóně je fyziologický proces, při němž se cylindrický epitel přeměňuje v dlaždicobuněčný a rozhraní mezi oběma typy se tak s věkem posouvá na úkor dlaždicobuněčného epitelu. Fyziologicky probíhá na děložním hrdle, v anu a v jícnu.

Epitel v metaplastické zóně je z hlediska vzniku prekancerózy z důvodu přestavby nejcitlivější. Z toho důvodu jsou také častější prekancerózy dlaždicobuněčného epitelu.

Příčiny a rizikové faktory

U prekanceróz vulvy, pochvy a cervixu je většinou příčinou chronická infekce onkogenního papilomaviru (18 různých typů). 70 % onkogenních infekcí HPV jsou způsobeny HPV-16 nebo HPV-18. Samotná infekce nestačí, běžně jsou atypické buňky odstraněny imunitním systémem. Rizikové faktory prekancerózy pak jsou kouření, imunosuprese, imunonekompetence, pohlavně přenosné choroby (zejména chlamydie a HSV-2), promiskuita (definována jako více než 6 životních partnerů), časná koitarché.

Prekancerózy endometria jsou způsobeny hyperestrinismem. Ten může být absolutní (normální hladina gestagenů a vysoká estrogenů) nebo relativní (normální hladina estrogenů a nízká gestagenů).

Screening prekanceróz

• Kolposkopie (u vulvy nazývaná vulvoskopie) – používá se přístroj kolposkop, který je konstrukčně dalekohled (sic!), nikoliv mikroskop, jak se někdy uvádí.
• Cytologie
• Typizace HPV

 Podrobnější informace naleznete na stránce Prebioptické vyšetřovací metody v gynekologii.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Prevence gynekologických nádorů.

Prekancerózy děložního hrdla

Jedná se o velmi propracovanou problematiku s nejlépe vyvinutým systémem screeningu, proto o tomto tématu pojednává samostatný článek.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Prekancerózy děložního hrdla.

Prekancerózy vulvy

Rozlišují se dva typy vulvární intraepitelové neoplazie (VIN):

• usual VIN (uVIN) – léze častější a s lepší prognózou, způsobené infekcí HPV,
• differentiated VIN (dVIN) – léze méně časté, které nejsou způsobené infekcí HPV, mají mutovaný gen p53, mají horší prognózu.

dVIN se mohou vyskytovat v terénu lichen sclerosus et atrophicus, ale lichen sclerosus v žádném případě nepatří mezí prekancerózy, jedná se o benigní lézi, dermatózu.

(Dříve se rozlišovaly typy VIN I, který dnes mezi VIN již nepatří, VIN II a VIN III, který je synonymem pro vulvární karcinom in situ.)

Další prekancerózní léze zahrnují:

• extramamární forma Pagettovy choroby,
• premelanom – při diagnóze se používá pravidlo A (asymmetry), B (border), C (color), D (diameter), E (evolution).

Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit léze lupénky, lichenu. V diagnostice je zásadní metodou biopsie, vzorky jsou snadno biopticky přístupné a každou podezřelou lézi je vhodné nechat histologicky vyšetřit.

Prekancerózy pochvy

Vaginální intraepitelová neoplazie (VaIN) se vyskytuje nejčastěji u pacientek po hysterektomii (90 %), zejména v operačním pahýlu. Také může být současný výskyt na cervixu a v pochvě. V 80 % se léze vyskytují v proximální třetině.

Prekancerózy endometria

V endometriu se mohou vyskytovat atypické hyperplazie, které jsou prekancerózou adenokarcinomu, a mohou být buď simplexní, nebo komplexní a s atypiemi nebo bez atypií. Další prekancerózou je carcinoma in situ, které je méně časté a vzniká v atrofické sliznici.

Léčba prekanceróz

 Podrobnější informace naleznete na stránce Ošetření prekanceróz gynekologických nádorů.

Obecně lze volit konzervativní, tj. vyčkávací přístup (málo kdy), nebo přístup aktivní. Aktivní přístup zahrnuje buď pro patologickou tkáň destruktivní metody, které se již nepoužívají (kryoablace, laser-vaporizace), nebo excizivní metody. V případě vulvy se jedná o laser-skinning nebo excizi, v případě pochvy o parciální nebo totální kolpektomii, v případě endometria hysterektomie s adnexektomií, případě děložního hrdla cylindrická disekce nebo konizace (cold-knife, LEEP nebo laser-ablace).

U prekanceróz endometria u žen ve fertilním věku, které chtějí otěhotnět, může být indikována gestagenní léčba. U lézí pochvy a vulvy způsobených HPV lze v některých případech volit léčbu aplikací Imiquimodu (imunomodulační krém).

Odkazy

Související články

• Zhoubné nádory v gynekologii
• Ošetření prekanceróz gynekologických nádorů
• Prevence gynekologických nádorů
• Prekancerózy děložního hrdla
• Prekancerózy v dermatologii

Externí odkazy

• www.onkogyn.cz (např. aktuální TNM klasifikace, jde o stránky Onkogynekologického centra VFN)