Prekancerózy v gynekologii

Z WikiSkript

Prekanceróza[1][2] je preinvazivní intraepiteliální léze, která má stejnou etiopatologii jako invazivní karcinom. Stále progreduje a hrozí vývoj v invazivní karcinom, který trvá asi 10–15 let[1].

Prekancerózy jsou asymptomatické, nevytvářejí metastázy a při jejich kompletním odstranění dojde k úplnému vyléčení z nemoci[1].

Někdy může dojít k spontánní regresi prekancerózy, týká se to zejména prekanceróz děložního hrdla v těhotenství[1].

Anatomické dělení prekanceróz[upravit | editovat zdroj]

Anatomicky se rozlišují prekancerózy dolního genitálního traktu a prekancerózy endometria[1].

Některé práce hovoří i o prekurzorech z horní části ústrojí; např. endometrióza, papilární tubální metaplázie, přechodní epitel tuboperitoneální junkce) pro low-grade tumory [3], pro high-grade serózní karcinom ovaria (HGSC) tzv. serózní tubální intraepiteliální karcinom (STIC). [4]


Mezi prekancerózy dolního genitálního traktu patří:

  • prekancerózy vulvy,
  • prekancerózy vaginy,
  • prekancerózy děložního hrdla,
  • prekancerózy anu.
V České republice není příliš obvyklé počítat prekancerózy anu mezi gynekologické prekancerózy, ale v zahraničí se běžně provádí jejich screening v rámci komplexní gynekologické péče a bezpochyby anus do neoplastického syndromu dolního genitálního traktu patří[1].

Histologické dělení[upravit | editovat zdroj]

V rodidlech se vyskytují fyziologicky dva typy epitelu: vrstevnatý dlaždicobuněčný epitel na vulvě (rohovějící) a vagině (nerohovějící) a jednořadý cylindrický epitel endometria. Prekanceróza může vznikat z obou typů epitelu.

Na děložním hrdle se vyskytují oba s rozhraním v podobě transformační metaplastické zóny (skvamokolumnární junkce).

Metaplasie epitelu v transformační zóně je fyziologický proces, při němž se cylindrický epitel přeměňuje v dlaždicobuněčný a rozhraní mezi oběma typy se tak s věkem posouvá na úkor dlaždicobuněčného epitelu. Fyziologicky probíhá na děložním hrdle, v anu a v jícnu[1].

Epitel v metaplastické zóně je z hlediska vzniku prekancerózy z důvodu přestavby nejcitlivější. Z toho důvodu jsou také častější prekancerózy dlaždicobuněčného epitelu.

Příčiny a rizikové faktory[upravit | editovat zdroj]

U prekanceróz vulvy, pochvy a cervixu je většinou příčinou chronická infekce onkogenního papilomaviru (18 různých typů). 70 % onkogenních infekcí HPV jsou způsobeny HPV-16 nebo HPV-18. Samotná infekce nestačí, běžně jsou atypické buňky odstraněny imunitním systémem. Rizikové faktory prekancerózy pak jsou kouření, imunosuprese, imunonekompetence, pohlavně přenosné choroby (zejména chlamydie a HSV-2), promiskuita (definována jako více než 6 životních partnerů), časná koitarché[1].

Prekancerózy endometria jsou způsobeny hyperestrinismem. Ten může být absolutní (normální hladina gestagenů a vysoká estrogenů) nebo relativní (normální hladina estrogenů a nízká gestagenů).

Screening prekanceróz[upravit | editovat zdroj]

  • Kolposkopie (u vulvy nazývaná vulvoskopie) – používá se přístroj kolposkop, který je konstrukčně dalekohled (sic!), nikoliv mikroskop, jak se někdy uvádí[1].
  • Cytologie
  • Typizace HPV
Informace.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Prebioptické vyšetřovací metody v gynekologii.
Informace.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Prevence gynekologických nádorů.

Prekancerózy děložního hrdla[upravit | editovat zdroj]

Jedná se o velmi propracovanou problematiku s nejlépe vyvinutým systémem screeningu, proto o tomto tématu pojednává samostatný článek.

Informace.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Prekancerózy děložního hrdla.

Prekancerózy vulvy[upravit | editovat zdroj]

Prekancerózy vulvy lze rozdělit na:

  • dlaždicobuněčné prekancerózy (SIL, D-VIN),
  • premelanomové léze (melanoma in situ, dysplastické névy),
  • extramamární forma Pagetovy choroby.

U dlaždicobuněčných prekanceróz se rozlišují skvamózní intraepiteliální léze (SIL), které se dělí na léze nízkého stupně (LSIL) a vysokého stupně (HSIL), a diferencovaná vulvární intraepiteliální neoplazie (D-VIN). Léze typu SIL tvoří přibližně 90 % prekanceróz vulvy a mají příznivější prognózu. Naproti tomu D-VIN představují asi 10 % případů, avšak nesou vysoké riziko malignizace v relativně krátkém časovém období.

Rozdíly mezi SIL a D-VIN shrnuje tabulka níže:[5]

Charakteristika SIL D-VIN
Věk pacientky nižší vyšší
Asociace s HPV infekcí ano ne
Anamnéza cervikální a vaginální SIL ano ne
Současný výskyt vulvární dermatózy ne často
Kouření často vzácně
Polychromatické léze (léze má více barev současně) často vzácně
Imunosuprese, imunodeficit často ne
Riziko progrese v karcinom nižší vysoké

Klinicky mohou být prekancerózy asymptomatické, ale častěji se projevují souborem příznaků vulvárního dyskomfortu, jako je Symptom ikona.svg svědění, Symptom ikona.svg pálení, Symptom ikona.svg řezání, Symptom ikona.svg bolest nebo Symptom ikona.svg dyspareunie. Na rozdíl od dermatóz, u nichž se obtíže typicky zhoršují v noci, v teple nebo při nošení syntetického prádla, nemají symptomy prekanceróz žádnou specifickou vazbu na tyto faktory.

Při diagnostice je důležité vyloučit jiná kožní a slizniční onemocnění, například lupénku nebo lichen. Součástí diagnostického postupu je vulvoskopické vyšetření a také biopsie s následným histologickým vyšetřením.[1]

Konzervativní postup s pravidelným sledováním v intervalu 3–6 měsíců je možný pouze u pacientek s LSIL a u vybraných žen s HSIL. V ostatních případech je metodou volby chirurgické odstranění doplněné o lokální terapii topickými preparáty (imiquimodMediately: imiquimod).

Prekancerózy pochvy[upravit | editovat zdroj]

Prekancerózy pochvy vycházejí z vrstevnatého dlaždicového epitelu a dělí se podle stupně na LSIL a HSIL. Vyskytují se průměrně kolem 50. roku života a sdílejí stejné rizikové faktory, včetně asociace s HPV, jako prekancerózy děložního hrdla.

Vzácnou jednotkou je atypická vaginální adenóza – neoplazie žlázového původu. Vzniká na podkladě vaginální adenózy bez atypií, která se vyznačuje přítomností žlázového epitelu v proximální části pochvy, nejčastěji v důsledku intrauterinní expozice diethylstilbestrolu (syntetický nesteroidní estrogen).

Většina lézí je asymptomatická, občas se může projevit Symptom ikona.svg krvácením po styku nebo Symptom ikona.svg výtokem. V diagnostice se využívají všechna dostupná prebioptická vyšetření. Pacientky s LSIL lze sledovat v intervalech 3–6 měsíců, v ostatních případech se doporučuje chirurgické řešení.

Prekancerózy endometria[upravit | editovat zdroj]

Nejvyšší výskyt prekanceróz endometria je ve věku 60–64 let. Rozlišují se dva typy prekanceróz děložní sliznice:

Typ Charakteristika
Typ 1 – endometriální intraepiteliální neoplazie (EIN)
Typ 2 – carcinoma in situ
  • nezávislá na estrogenu léze s agresivnějším růstem v terénu atrofického endometria
  • typicky vzniká v postmenopauze
  • bývá klinicky dlouho němá a diagnostikována pozdě

Klinicky jsou léze často asymptomatické, někdy se mohou projevit špiněním (Symptom ikona.svg spotting) až nepravidelným Symptom ikona.svg krvácením, vzácněji doprovázeným Symptom ikona.svg bolestmi v podbřišku. Na ultrazvuku u EIN bývá suspektní obraz endometria – vysoká sliznice nad 5 mm, vakuolizace, hyperechogenní nebo nehomogenní struktura. K potvrzení diagnózy je nutné provedení hysteroskopie s odběrem biopsie endometria.

Základním terapeutickým postupem u prekanceróz endometria je hysterektomie s bilaterální adnexektomií.

U pacientek, které ještě nemají splněné reprodukční plány, je možná konzervativní terapie gestageny (medroxyprogesteron-acetátMediately: medroxyprogesteron-acetát, megestrol-acetátMediately: megestrol-acetát, nitroděložní tělísko s levonorgestrelemMediately: levonorgestrelem). Efekt léčby se hodnotí pomocí ultrazvuku a hysteroskopie po šesti měsících, s případným následným zahájením asistované reprodukce (IVF). Úspěšnost otěhotnění se pohybuje kolem 30 %.[5]

Léčba prekanceróz[upravit | editovat zdroj]

Informace.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Ošetření prekanceróz gynekologických nádorů.

Obecně lze volit konzervativní, tj. vyčkávací přístup (málo kdy), nebo přístup aktivní. Aktivní přístup zahrnuje buď pro patologickou tkáň destruktivní metody, které se již nepoužívají (kryoablace, laser-vaporizace), nebo excizivní metody. V případě vulvy se jedná o laser-skinning nebo excizi, v případě pochvy o parciální nebo totální kolpektomii, v případě endometria hysterektomie s adnexektomií, případě děložního hrdla cylindrická disekce nebo konizace (cold-knife, LEEP nebo laser-ablace).

U prekanceróz endometria u žen ve fertilním věku, které chtějí otěhotnět, může být indikována gestagenní léčba. U lézí pochvy a vulvy způsobených HPV lze v některých případech volit léčbu aplikací Imiquimodu (imunomodulační krém).


Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

  • www.onkogyn.cz (např. aktuální TNM klasifikace, jde o stránky Onkogynekologického centra VFN)

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. ↑ a b c d e f g h i j SLÁMA, Jiří. Prekancerózy rodidel [přednáška k předmětu Gynekologie a porodnictví předstátnicová stáž, obor Všeobecné lékařství, 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze]. Praha. 13.2.2014. 
  2. ↑ ROB, Lukáš, Alois MARTAN a Karel CITTERBART. Gynekologie. 2. vydání. Praha : Galén, 2008. 390 s. s. 179-213. ISBN 978-80-7262-501-7.
  3. ↑ BOUDA, Jiří, et al. Nový pohled na etiopatogenezi ovariálního karcinomu. Actual Gynecology and Obstetrics [online]. 2018, vol. 10, s. 19–22, dostupné také z <https://www.actualgyn.com/clanek/2018/218>. 
  4. ↑ CRUM, Christopher P, et al. Pathogenesis of ovarian, fallopian tubal, and peritoneal serous carcinomas [online]. UpToDate, Poslední revize 2019-05-16, [cit. 2019-05-28]. <https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-ovarian-fallopian-tubal-and-peritoneal-serous-carcinomas?search=serous%20tubal%20intraepithelial%20carcinoma&source=search_result&selectedTitle=1~7&usage_type=default&display_rank=1>.
  5. ↑ a b *ZIKÁN, Michal, et al. Onkogynekologie. 1. vydání. Maxdorf, 2024. ISBN 978-80-7345-786-0.
Citováno z „https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Prekancerózy_v_gynekologii&oldid=519746“