Profesionální astma

Profesionální astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest vyvolané inhalací škodlivých nox na pracovišti. Jako všechny nemoci z povolání se muselo objevit v průběhu práce, ne předtím. Podíl profesionálních astmat na všech onemocněních astmatem se pohybuje v různých zemích v rozmezí od 2 do 15 %. Odhaduje se však, že toto číslo je podhodnoceno asi 5 až 10krát.

Etiologie

Vyvolávající činitele pracovního astmatu můžeme rozdělit na:

• vysokomolekulární látky (rostlinné a živočišné proteiny, mikrobiální zdroje);
• nízkomolekulární sloučeniny (izokyanáty, anhydridy kyselin, sole platiny);
• iritačně a farmakologicky působící látky (dým, kouř, výpary – Cl, NH₃, insekticidy);
• syntetické organické a anorganické chemické látky;
• dezinfekční prostředky.

Rizikové činnosti: manipulace s obilím, práce s dřevem, zdravotníci, inhalace dýmů, práce v chladu.

Profesionální expozice

Nejčastější alergeny:

• mouka (amyláza) – mlynáři, pekaři, cukráři,
• prach z obilí – pracovníci sil, zemědělci,
• moč a srst laboratorních a hospodářských zvířat – pracovníci výzkumných laboratoří, zemědělci, chovatelé,
• dezinfekční prostředky – zdravotníci,
• přírodní a syntetická vlákna – textilní průmysl,
• prach ze dřeva – pily, nábytkářský průmysl,
• proteolytické enzymy – potravinářství, výroba pracích prášků,
• dýmy kalafuny a jiné svářečské zplodiny – jemná mechanika, svařování,
• izokyanáty, akrylové pryskyřice, pigmenty barev – chemická výroba.

Patogeneze

Astma je chronické zánětlivé onemocnění DC. Hlavními buňkami účastnícími se tohoto procesu jsou eozinofily a žírné buňky, méně neutrofily a bazofily. Zánět zvyšuje reaktivitu průdušek, to navozuje bronchospazmus a projevy bronchiální obstrukce. Pokud je reverzibilní obstrukce nebo bronchiální reaktivita nebo obojí vyvoláno profesionální expozicí, jedná se o profesionální bronchiální astma (PBA).

Rozdělení

Dva hlavní typy PBA jsou imunologické astma (senzibilizací navozené) a iritační astma (vyvolané působením látek s iritačním účinkem).

Imunologické PBA

Imunologické PBA je méně častější variantou PBA. Vznikne po počátečním bezpříznakovém období, astmatická odpověď je vyvolána látkami, které pracovník předtím dobře toleroval. Vzniká specifická imunologická odpověď na etiologické agens. Pokud je alergenem vysokomolekulární látka, indukuje IgE mediovanou odpověď, tedy tvorbu specifických IgE protilátek. Tato reakce nastupuje rychle, trápí zaměstnance již během pracovní doby.

Nízkomolekulární alergeny vyvolávají alergie typu I, III nebo IV. Nastupují později, např. až po návratu z práce a mají delší průběh (až 24 hod).

Iritační PBA

Iritační PBA nemá zcela objasněnou patogenezi, ale pravděpodobně svou úlohu hrají i neurogenní mechanizmy a uvolnění neurotransmiterů. Vzniká bez předchozího období senzibilizace a nemá specifickou odpověď na etiologické agens. Vzniká po expozici vysoce iritačním látkám (prach, aerosol, atd.).

Astma vyvolané krátkodobou, ale vysoce intenzivní expozicí se označuje RADS (Reactive Airways Dysfunction Syndrome).

Neimunologickou odpověďí (bez zánětu) je i reflexní bronchokonstrikce, např. při stimulaci neuroreceptorů chladem, prachem, aerosoly a dýmy. Bronchokonstrikce může být i farmakologická, např. po inhalaci organofosfátů.

Patologické změny

Rozdíl mezi normálním a astmatickým bronchiolem

Onemocnění vede k remodelaci stěny DC (ztluštění bronchiální steny dané hypertrofií hladkých svalů), sliznice průdušek je hodně infiltrována eozinofily a lymfocyty. Dochází k hyperplazii pohárkových buněk, někdy až ke dlaždicobuněčné metaplázii.

Klinický obraz

Typické příznaky (pocit dušnosti, na daleko slyšitelné pískoty s maximem v exspiriu, kašel, tíseň na hrudi) se objevují v práci nebo v nějaké časové souvislosti s prací. Poměrně často pacienti uvádějí současný výskyt očních příznaků, rinitidu, pocit blokády nosu. Ustupují během víkendu, dovolené či při změně pracovního prostředí. Když se příznaky stanou chronickými, můžou úplně ztratit souvislost s pracovním prostředím.

Vyšetřovací metody

Základním vyšetřením dechových funkcí je spirometrie, která v případě astmatu odhalí obstrukční ventilační poruchu.

• nespecifický bronchoprovokační test – acetylcholinem či histaminem,
  • zjišťujeme nespecificky, že bronchy jsou hyperreaktivní.
  • Kritéria pozitivity
    • pokles FEV1 o 20 %, MEF 25–75 o 30 %, vzestup rezistence o 100 %,
• Specifické inhalační bronchoprovokační testy – podáváme specificky určitou látku, kterou podezíráme, buď podáváme komerčně vyráběné přípravky nebo v expoziční kabině (uděláme podmínky pracoviště),
  • podmínky pozitivity jsou jako u nespecifického testu,
  • je potenciálně nebezpečnější (podáváme alergen, ne tělu vlastní látku…),
    • jen u lidí, kteří nemají v klidu obstrukci a za hospitalizace.
• seriál záznamů vrcholové výdechové rychlosti (PEF) – peak-flow meter;
• bronchodilatační test – hodnocení reverzibility bronchospazmu u nemocných s trvalou obstrukcí;
• Eliminační test – hodnocení zdravotního stavu po dlouhodobém vyřazení z expozice.
• Reexpoziční test – po provedení předchozího opět zapojíme do procesu a zjišťujeme zdravotní stav.
• Kožní testy, průkaz spec. IgE, BAL…

Diferenciální diagnóza

Je nutné vyloučit jiné příčiny obstrukce – tumory, cizí tělesa nebo parézu laryngeálních nervů. Základním problémem je odlišení profesionální astmatu od již dříve existujícího astmatu zhoršeného prací.

Léčba

Vyřazení z expozice, kortikoidy, β-2-mimetika, anticholinergika, theophyllin, antialergika.

Odkazy

Související články

• Astma
• Terapie asthma bronchiale

Použitá literatura

• PELCLOVÁ, Daniela. Nemoci z povolání a intoxikace. 2. vydání. Praha : Karolinum, 2006. 207 s. s. 89-93. ISBN 80-246-1183-X.