Prolaps pánevních orgánů

Prolaps dělohy – úplná everze

Prolaps pánevních orgánů je stav, při kterém skrze urogenitální hiát dochází k sestupu nebo výhřezu jedné či více struktur malé pánve. Postižena může být přední nebo zadní poševní stěna, děložní čípek, poševní klenba nebo jizva po hysterektomii.

Etiologie a rizikové faktory

Ke vzniku prolapsu predisponují defekty pojivové tkáně (familiární defekty, Marfanův syndrom, kloubní hypermobilita) a deficit estrogenů (např. v postmenopauze). Prolaps může být také způsoben chronicky zvýšeným nitrobřišním tlakem (obezita, zvedání těžkých břemen v práci).

Významným rizikovým faktorem je porod. Během porodu může dojít k poškození svalových snopců nebo až k avulzi svalu levator ani od stydké kosti. Časté jsou také poruchy inervace (zejména nervus pudendus) a poranění závěsného vazivového aparátu malé pánve. Riziko poranění pánevního dna stoupá s věkem rodičky v důsledku ztráty elasticity svalů.

Klasifikace

POP-Q klasifikace sestupu pánevních orgůnů. St.0: nepřítomnost sestupu; st.I: sestoplá část > 1 cm nad rovinou hymen; st.II: sestouplá část je 1 cm nad nebo 1 cm pod rovinou hymen; st.III: sestopulá část je > 1 cm pod rovinou hymen; st.IV: úplná everze.

Anatomické rozdělení rozlišuje následující typy prolapsu:

Název	Popis
Uretrokéla	Prolaps dolní přední poševní stěny zahrnující pouze uretru.
Cystokéla	Prolaps horní přední poševní stěny zahrnující močový měchýř. Obecně je také přítomen prolaps uretry, a proto se často používá termín cystouretrokéla.
Uterovaginální prolaps	Tento termín se používá k popisu prolapsu dělohy, děložního čípku a horní části pochvy.
Enterokéla	Prolaps horní zadní stěny pochvy obvykle obsahující kličky tenkého střeva.
Rektokéla	Prolaps dolní zadní stěny pochvy zahrnující konečník vyhřezlý dopředu do pochvy.

V současnosti se pro staging sestupu používá POP–Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) systém, který rozděluje sestup pánevních orgánů na stadia 0. až IV dle vztahu k rovině hymen (viz. obrázek).

Klinický obraz

Dle různých statistik odchylky v poloze pánevních orgánů má od 30 až do 70% všech žen, nemusí to však vždycky vyvolávat klinické obtíže s nutností léčby.

Symptomatické pacientky si mohou stěžovat na pocit poševního vyboulení (bulging), které jsou schopné samy nahmatat nebo uvidět v zrcátku, občas se vyskytuje nemožnost defekace bez samostatné repozice prolapsu. Dále se může objevovat pocit tlaku v pánvi nebo podbřišku,  krvácení a  výtok z pochvy,  bolesti kříže a bederní oblasti. Mohou se vyskytovat také urogynekologické potíže: inkontinence, neúplné vyprazdňování močového měchýře a paradoxní ischurie (močení v porcích s pocitem neúplného vyprazdnění).

Potíže se obvykle zhoršují při delším stání nebo fyzické námaze, a to vlivem gravitace. Výraznější jsou také při zvýšeném nitrobřišním tlaku.

Diagnostika

Při odběru anamnézy je nutné se cíleně ptát na rizikové faktory související s prolapsem, používají se také standardizované dotazníky (BFLUTS – Bristol Female Lower Urinary Tract Symptome).

Fyzikální vyšetření by mělo být provedeno ideálně při vyprazdněném močovém měchýři a rektu, aby nebyl maskován stupeň prolapsu. Vyšetřuje se vulva, uretra, pochva a rektum. Provádí se bimanuální pánevní vyšetření, během kterého je důležité zaznamenat jakoukoliv rezistenci nebo citlivost. Dále se hodnotí stav svalů pánevního dna (lze zjistit normofunkci, hyperaktivitu, hypoaktivitu nebo úplně nefunkční stav) a případné lévátorové (puborektální) poranění. Při vyšetření perinea se pacientka zakašle nebo provede Valsalvův manévr, přičemž by nemělo dojít k pohybu perinea směrem dolů.

Ze zobrazovacích metod se používají ultrazvuk a 3D ultrazvuk, u komplikovaných a recidivujících případů lze použit MRI. Při gastrointestinálních obtížích s vyprazdňováním se dělá evakuační proktografie pro zobrazení průběhu defekace.

• 

  Pacientka s prolapsem dělohy, který v poloze na zádech není vidět.

• 

  Stejná pacientka s prolapsem dělohy, který je viditelný ve stoje, s děložním čípkem vyčnívajícím přes vulvu.

Terapie

Pesary – pomůcky pro pacientky s kontraindikací k operačnímu výkonu

U starších žen, u nichž je operace kontraindikována, se používají pesary. S rozvojem chirurgických technik však dochází k ústupu od této pomůcky vzhledem k možnosti operovat i staré morbidní pacientky. Operace tak zůstává kauzálním řešením sestupu pánevních orgánů.

Mezi chirurgické zákroky při léčbě sestupu pánevních orgánů patří poševní plastiky. Přední poševní plastika (kolporafie anterior) se nejčastěji provádí při sestupu uretrovezikální junkce, který bývá spojen s výraznou cystokélou. Principem je vytvoření pevného valu z diafragma urogenitale a pubocervikální fascie v místě pod junkcí. Součástí zadní poševní plastiky (kolpoperineoplastika) je i rekonstrukce svalů pánevního dna.

Dalším chirurgickým výkonem je vaginální hysterektomie, která se spolu s poševními plastikami využívá k řešení sestupu dělohy doprovázeného cystokélou, enterokélou nebo uretrokélou. Jednou z obtížně řešitelných komplikací po hysterektomii je prolaps poševního pahýlu. Pro řešení stavu se dělá sakrospinální fixace podle Amreich II – Richter, jejímž principem je zavěšení vaginálního pahýlu na ligamentum sacrospinosum nebo sacrotuberosum.

Alternativou k vaginálním zákrokům je laparoskopická sakrokolpopexe, jejímž principem je fixace poševního pahýlu pomocí síťky, která je ukotvena k promontoriu (přední ploše křížové kosti).

Odkazy

Související články

• Základní gynekologické operace

Externí odkazy

• Kalkulačka stagingu sestupu pánevních orgánů od AUGS

Použitá literatura

• ROZTOČIL, Aleš, et al. Moderní gynekologie. 2. vydání. Praha : Grada, 2024. 800 s. ISBN 978-80-271-2005-5.

• DUBOVÁ, Olga a Michal ZIKÁN. Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví. 2. vydání. Praha : Maxdorf, 2022. s. 869. ISBN 978-80-7345-716-7.

• ČEPICKÝ,, et al. Kapitoly z diferenciální diagnostiky v gynekologii a porodnictví. 1. vydání. Praha : Grada, 2018. s. 75-91. ISBN 978-80-247-5604-2.

• PERSU, C, CR CHAPPLE a V CAUNI, et al. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP–Q) – a new era in pelvic prolapse staging. J Med Life [online]. 2011, roč. 1, vol. 4, s. 75-81, dostupné také z <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3056425/>.