Rehabilitační ošetřovatelství/SŠ (sestra)

			Tento článek je určen pro studenty středních a vyšších odborných škol oboru zdravotní sestra
			Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci.
			Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi.

Rehabilitační ošetřovatelství je součástí běžné ošetřovatelské péče o P/K (Pacienta/Klienta). Tento pojem zahrnuje způsob péče, kdy používáme naučené pohybové vzorce P/K, zachováváme tím rozsah pohybu, obnovujeme funkci a posilujeme jejich užívání. Cílem je tedy zamezit vzniku sekundárních změn a komplikací plynoucích z imobility – Imobilizační syndrom.

Testování v rehabilitačním ošetřovatelství

Základním ukazatelem stavu jsou fyziologické funkce.

Hodnocení soběstačnosti

Gordonové test

Gordonové test hodnotí:

• celkovou pohyblivost,
• schopnost najíst se,
• schopnost umýt se,
• schopnost vykoupat se,
• schopnost obléci se,
• schopnost dojít si na toaletu,
• schopnost pohybovat se na lůžku,
• schopnost udržovat domácnost,
• schopnost nakoupit si,
• schopnost uvařit si.
  • Činnosti hodnotíme body 1–5

    5 bodů: Nezávislý, soběstačný nemocný.

    4 body: Potřebuje minimální pomoc, používá sám zařízení, sám zvládá 75 % denních činností.

    3 body: Potřebuje menší pomoc, dohled, radu. Sám zvládá 50 % denních činností.

    2 body: Potřebuje velkou pomoc (od druhé osoby nebo od přístroje), sám zvládne méně než 25 % denních činností.

    1 bod: Zcela závislý na pomoci druhých, potřebuje úplný dohled. Absolutní deficit sebepéče, žádná aktivní účast. Potřebuje úplnou pomoc nebo je neschopen pomáhat.

Barthelové test

Barthelové test
Činnost	Provedení činnosti	Bodové skóre	Hodnocení při přijetí	Při propuštění
1. najedení, napití	samostatně bez pomoci	10
	s pomocí	5
	neprovede	0
2. oblékání	samostatně bez pomoci	10
	s pomocí	5
	neprovede	0
3. koupání	samostatně bez pomoci	10
	s pomocí	5
	neprovede	0
4. osobní hygiena	samostatně bez pomoci	10
	s pomocí	5
	neprovede	0
5. kontinence moči	samostatně bez pomoci	10
	s pomocí	5
	neprovede	0
6. kontinence stolice	samostatně bez pomoci	10
	s pomocí	5
	neprovede	0
7. použití WC	samostatně bez pomoci	10
	s pomocí	5
	neprovede	0
8. přesun na lůžko – židli	samostatně bez pomoci	10
	s pomocí	5
	neprovede	0
9. chůze po rovině	samostatně bez pomoci	10
	s pomocí	5
	neprovede	0
10. chůze po schodech	samostatně bez pomoci	10
	s pomocí	5
	neprovede	0
Celkové hodnocení

Hodnocení stupně závislosti v základních všedních činnostech.

0–40 bodů = vysoký stupeň závislosti

41–60 bodů = střední stupeň závislosti

61–95 bodů = lehký stupeň závislosti

96–100 bodů = nezávislý

Modifikace testu

Modifikace testu Barthelové
Činnosti	Neschopen vykonat úkol	Pokusí se o úkol, ale nesvede jej	Potřebuje omezenou pomoc	Potřebuje minimální pomoc	Úplně nezávislý
Osobní hygiena	0	1	3	4	5
Sám se vykoupe	0	1	3	4	5
Jídlo	0	2	5	8	10
Toaleta	0	2	5	8	10
Chůze po schodech	0	2	5	8	10
Oblékání	0	2	5	8	10
Kontrola stolice	0	2	5	8	10
Kontrola močení	0	2	5	8	10
Chůze	0	3	8	12	15
Vozík (hodnotí se pokud se P/K učí ovládat vozík)	0	1	3	4	5
Přesun vozík/lůžko		3	8	12	15
Celkem	0				100

Hodnocení dle Nortonové

Fyzická kondice (všeobecně)		Duševní aktivita		Aktivita		Mobilita		Inkontinence
Dobrá	4	Bdělost	4	Chůze	4	Plná	4	Není	4
Uspokojivá	3	Apatie	3	Chůze s pomocí	3	Mírně omezena	3	Příležitostní	3
Slabá	2	Zmatenost	2	Omezená na židli	2	Velmi omezena	2	Pouze moč	2
Velmi špatná	1	Sopor a horší	1	Ležící	1	Imobilita	1	Moč i stolice	1

Test funkční soběstačnosti = ADL

V tomto testu hodnotíme pohybovou dovednost a psychické funkce.

• Bodování dle následujících parametrů:

  7 b = opakovaně plná soběstačnost,

  6 b = částečná soběstačnost s pomůckou,

  5b = potřebný dohled,

  4 b = minimální pomoc (75 % činnosti),

  3 b = Střední pomoc (50 % činnosti),

  2 b = výrazná pomoc (pouze 25 % činnosti),

  1 b = plná pomoc.

Test funkční soběstačnosti = ADL
Oblast		Body
Osobní péče	Jídlo
	Péče o zevnějšek
	Koupání
	Oblékání HK, trup
	Oblékání DK
	Intimní hg.
Kontinence	Močový měchýř
	Konečník
Přesuny	Lůžko, židle, vozík
	WC
	Vana, sprcha
Lokomoce	Chůze – vozík – obojí
	Schody
Komunikace	Chápání audio – video – obojí
	Vyjadřování verbální – neverbální – obojí
Sociální aspekty	Sociální kontakt
	Řešení problémů
	Paměť
Celkové skóre

Test instrumentálních všedních činností

Hodnocení:

< 40 b závislý P/K;

45–75 bodů částečně závislý P/K;

> 80 bodů nezávislý P/K.

Činnost	Hodnocení	Body
telefonování	vyhledá a sám vytočí číslo	10
	odpoví na zavolání	5
	nezvládne	0
cestování	cestuje sám	10
	cestuje pouze s doprovodem	5
	speciální pomoc	0
nakupování	nakupuje sám	10
	nakupuje s doprovodem	5
	neschopen nakoupit	0
vaření	uvaří sám	10
	ohřeje si jídlo	5
	jídlo připravováno druhou osobou	0
domácí práce	udržuje domácnost	10
	provádí pouze lehké práce, neudrží čistotu	5
	neschopen	0
práce kolem domu	provádí sám a pravidelně	10
	pod dohledem	5
	neprovede	0
užívání léků	samostatný	10
	musí být připraveny	5
	podávány druhou osobou	0
finance	spravuje sám	10
	zvládá pouze drobné výdaje	5
	neschopen	0
Celkem

Katzův test činností

1. část

A	Nezávislý při jídle, schopný přesunu, jít na toaletu, obléknout se a vykoupat se.
B	Nezávislý ve všech činnostech mimo jedné.
C	Nezávislý mimo koupání a jedné další oblasti.
D	Závislý při koupání, oblékání a jedné další oblasti.
E	Závislý při koupání, oblékání, schopnosti jít na toaletu a jedné další oblasti.
F	Závislý při koupání, oblékání, schopnosti jít na toaletu, přesunu z místa na místo a jedné další oblasti.
G	Závislý ve všech oblastech.
Jiné	Závislý ve dvou oblastech, které nejsou klasifikované v předešlých bodech.

2. část

Funkce	Nezávislost	Závislost
Koupání	Pomoc pouze při mytí jedné části těla nebo se zcela vykoupe sám.	Pomoc při mytí dvou a více částí, pomoc při vstupu – výstupu do – z vany, nemůže se koupat sám.
Oblékání	Vezme si oblečení ze skříně či zásuvky, oblékne se, zvládne zapnout pásek, knoflíky apod., nevyžaduje šněrování bot.	Neoblékne se sám, zůstane částečně neoblečen.
Toaleta	Jde na toaletu, použije ji, svlékne se a zase oblékne, upraví se, očistí se/zvládne sám dát si podložní mísu, močovou lahev do lůžka na noc.	Používá podložní mísu, močovou lahev, pomoc při použití toalety.
Přesun	Dostává se sám na lůžko i z něj, přesune se na vozík.	Pomoc při pohybu a i do lůžka, vozík, nezvládá přesuny.
Kontinence	Plně kontinentní.	Inkontinence, kontrola vyprazdňování pomocí katétrů.
Příjem potravy	Jí s talíře nebo misky, možno nakrájet maso, namazat pečivo.	Potřebuje pomoc, nenají se sám/příjem umělé výživy (i.v., DS, ŽS, PEG).

Test aktivit

S maximálním počtem bodů 92.

Mentální schopnosti
1. Stupeň vědomí	Zcela probuzen	8
	Somnolentní	6
	Prekomatózní	4
	Kóma	1
2. Orientace v čase, prostoru, osobě	Orient. Ve všech třech dimenzích	6
	Orient. ve dvou dimenzích	4
	Orien. V jedné dimenzi	3
	Desorientace	1
3. Schopnost verbální komunikace	Normální slovní komunikace	12
	Lehké obtíže při komunikaci	8
	Těžké obtíže při komunikaci	4
	Verbálně nelze komunikovat	1
4. Psychické aktivity	Iniciativní, žádá informace	6
	Někdy iniciativní, hovoří s lidmi ve svém okolí	4
	Není iniciativní, apatie	3
	Nelze pozorovat psychickou aktivitu	1
Motorické aktivity
1. Pravá paže	Normální – skoro normální aktivita	4
	Aktivita s funkční hodnotou	3
	Aktivita bez funkční hodnoty	2
	Žádná aktivita	0
2. Pravá ruka	Normální – téměř normální aktivita, nezávislý úchop, pohyb jednotlivými prsty	4
	Jednotný funkční úchop	3
	Aktivita bez funkční hodnoty	2
	Žádná aktivita	1
3. Pravá dolní končetina	Normální – skoro normální aktivita	4
	Aktivita s funkční hodnotou	3
	Aktivita bez funkční hodnoty	2
	Žádná aktivita	0
4. Levá paže	Normální – skoro normální aktivita	4
	Aktivita s funkční hodnotou	3
	Aktivita bez funkční hodnoty	2
	Žádná aktivita	0
5. Levá ruka	Normální – téměř normální aktivita, nezávislý úchop, pohyb jednotlivými prsty	4
	Jednotný funkční úchop	3
	Aktivita bez funkční hodnoty	2
	Žádná aktivita	1
6. Levá dolní končetina	Normální – skoro normální aktivita	4
	Aktivita s funkční hodnotou	3
	Aktivita bez funkční hodnoty	2
	Žádná aktivita	0
Každodenní činnosti
1. Chůze	Schopen chůze	6
	Chůze s oporou – doprovodem, samostatný pohyb na vozíku	4
	Upoután na vozík, schopen stát s oporou	3
	Upoután na lůžko, vozík, neschopen vstát	1
2. Osobní hygiena	Hg. péči zcela provádí sám	6
	Potřebuje pomoc při toaletě dolní části	4
	Pomoc při toaletě horní i dolní části těla, ale pomáhá	3
	Nepomáhá při hg. péči	1
3. Oblékání	Oblékne se sám	6
	Obléká se sám, ale potřebuje drobnou pomoc (obléct ponožky apod.)	4
	Pomáhá s drobnými úkony při oblékání	3
	Neoblékne se sám, musí ho někdo obléci	1
4. Jídlo	Nají se zcela sám	6
	Nají se s částečnou pomocí	4
	Musí být krmen	3
	Výživa sondou či parenterálně	1
5. Vyprazdňování – funkce močového měchýře	Kontinentní	6
	Občas se pomočí	4
	Urinal, pomoc při toaletě, podložní mísa do lůžka	3
	Zavedený močový katetr	1
6. Vyprazdňování – funkce střev	Kontinentní	6
	Občas se pokálí	4
	Kolostomie, pomoc při toaletě, podložní mísa do lůžka	3
	Inkontinentní	1

Testování kognitivních funkcí

Neuro-behaviorální projevy

Posouzení změn chování vlivem poškození CNS.

	Hodnocení 1–7 bodů
Nepozornost
Tělesné projevy
Desorientace
Úzkost
Porucha vyjadřování
Citová odtažitost
Koncepční dezorganizace
Nedostatečné zábrany
Pocit viny
Porucha paměti
Agitovanost
Nepřesný náhled
Depresivní nálada
Nepřátelský – nespolupracuje
Pokles motivace
Podezřívavost
Únava
Halucinace
Motorická pomalost
Obsahově atypické myšlení
Hrubé jednání
Podrážděnost
Chabé plánování
Labilní nálady
Napětí
Neporozumění
Porucha artikulace řeči
Celkem

MMSE

Položka		Skóre
1. Orientace	Jaký je rok/období/měsíc/den v týdnu/datum?	0–5 b
	Kde nyní jste? Země/oblast/město/ulice/podlaží v budově	0–5 b
2. Opakování a paměť	Opakování tří slov označujících předměty, počet zopakovaných předmětů = body (3 předměty)	0–3 b
3. Pozornost a počítání	P/K odečítá 7 od čísla 100, ukončuje se po 5 odpovědích (1b = 1 správná odpověď)	0–5 b
4. krátkodobá paměť	P/K má jmenovat 3 předměty z položky 2 (každý předmět 1b)	0–3 b
5. Poznání předmětů	P/K má pojmenovat 2 předměty (hodinky/tužku)	0–2 b
6. Opakování	P/K má opakovat větu	0–1 b
7. Třístupňový pokyn	P/K má dle pokynů provést úkol v pořadí řečeno zdravotníkem Např. Vezměte papír do ruky, přeložte ho na půl a položte ho na stůl (každá fáze 1 b)	0–3 b
8. Reakce na psaný pokyn	P/K má provést úkol napsaný na lístečku. Přečte ho a provede.	0–1 b
9. Psaní	P/K má napsat větu, aby v ní byl podnět i přísudek, smysluplná věta, tolerance gramatických chyb.	0–1 b
10. Malování dle předlohy	P/K má dle předlohy nakreslit 2pětiúhelníky, které se protínají

Hodnocení

< 10 bodů těžká kognitivní porucha;

11–20 bodů středně těžká kognitivní porucha;

21–23 bodů lehká kognitivní porucha;

více jak 24 bodů norma.

Test kreslení hodin

P/K je předložena čistá kružnice představující hodiny. P/K je vyzván aby dopsal/domaloval čísla a hodinové ručičky. Hodnotí se způsob dodělání.

Blesedova škála demence

V Tomto testu hodnotíme schopnost P/K vykonávat běžné činnosti (ADL/IADL), paměť a orientaci.

Škálování v pediatrii

V pediatrii je hodnocen motorický vývoj dítěte na základě zralosti posturálních funkcí. Posturální funkce jsou hodnoceny „dle Vojty“ a jsou zařazeny do 9 lokomočních stádií.

STADIUM 0 – POSTRÁDÁNÍ LOKOMOCE – ÚROVEŇ NOVOROZENCE.

• Pohyb vpřed neprovede pomocí horních ani dolních končetin, plně chybí motorický kontakt s okolím – chybění úchopového reflexu, není vytvořena opěrná funkce.

STADIUM 1 – CHYBĚNÍ LOKOMOCE – ÚROVEŇ 3.–4. MĚSÍCE VÝVOJE.

• Pohyb vpřed neprovede, ale je schopen se otočit, funkční úchopový reflex, opře se o lokty pokud je na břiše, v poloze na zádech zvedne dolní končetiny. Chybí novorozenecké reflexy.

STADIUM 2 – NEVYVINUTÁ LOKOMOCE – ÚROVEŇ KONCE 4. A ZAČÁTEK 5. MĚSÍCE ŽIVOTA.

• V poloze na břiše využívá horní končetiny k opoře, uchopuje předměty za opory druhé končetiny, objevuje se svalová direrenciace, v poloze na zádech je snaha o uchopení předmětu. Neumí se pohybovat vpřed, ale jsou patrny pokusy o přiblížení.

STADIUM 3 – PRIMITIVNÍ LOKOMOCE, PLAZENÍ – ÚROVEŇ 7.–8. MĚSÍCE ŽIVOTA.

• Pohyb po místnosti plazením, přetáčení z břicha na záda.

STADIUM 4 – HOPSÁNÍ, ROVEŇ 9. MĚSÍCE.

• Tato fáze se nevyskytuje u zdravého dítěte! Dítě se opírá o pěst či zápěstí, opora v horních končetinách je abnormální. Tzv. hopsání je homologní pohyb, neprobíhá jako normální lezení u zdravého dítěte. Jsou schopni vzpřímeného kleku a umí se přesunout do šikmého sedu.

STADIUM 5 – VYVINUTÉ LEZENÍ – ÚROVEŇ 11. MĚSÍCE.

• Oporou při lezení jsou otevřené ruce, při lezení se objevuje zkřížený (normální) vzor.

STADIUM 6 – KVADRUPEDÁLNÍ LOKOMOCE VE FRONTÁLNÍ ROVINĚ – ÚROVEŇ 12.–13. MĚSÍCE.

• Dítě se umí vytáhnout do stoje a udrží ho, díky přidržování se umí posouvat bokem.

STADIUM 7 – NEZÁVISLÁ CHŮZE – ÚROVEŇ 14. MĚSÍCE – 3 ROKY.

STADIUM 8 – STOJ NA JEDNÉ NOZE 3SEKUNDY – ÚROVEŇ 3 LET.

STADIUM 9 – STOJ NA JEDNÉ NOZE DÉLE NEŽ 3 SEKUNDY – ÚROVEŇ 4 LET.

Retardační kvocient

Motorický věk vývoje vydělíme věkem kalendářním. Získáme údaj, dle kterého lze hodnotit pokroky v rehabilitaci.

Odkazy

Související články

• FIM
• Polohování
• Mobilizace
• Bazální stimulace
• Rehabilitace
• Rehabilitační plán
• Skladba cvičební jednotky

Použitá literatura

• KOLÁŘ, Pavel, et al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vydání. Praha : Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-657-1.

• KLUSOŇOVÁ, Eva, et al. Rehabilitační ošetřování pacientůs těžkými poruchami hybnosti. 1. vydání. Brno : IDVPZ, 2000. ISBN 80-7013-319-8.

• VAŇÁSKOVÁ, Eva. Testování v rehabilitační praxi – cévní mozkové příhody. 1. vydání. Brno : NCO NZO, 2004. ISBN 80-7013-398-8.

• přednáška MUDr. Volejníka, Václava, CSc., ředitele Hamzovovy odborné léčebny pro děti a dospělé Luže - Košumberk