Roztroušená skleróza/PGS (VPL)

Z WikiSkript


Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Roztroušená sklerosa/PGS.

Diferenciální diagnostika roztroušené sklerosy (RS)

Vyloučit příčiny, které lépe vysvětlují klinické/paraklinické nálezy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Klinické a paraklinické nálezy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • obsahují varovné příznaky (red flags) svědčící pro jinou diagnozu - vyloučíme příčiny symptomy lépe vysvětlující - RS je nepravděpodobná (je potřeba hledat jinou chorobu, zvl. léčitelnou)

nebo

  • nasvědčují RS ale i koincidenci s další nemocí (provést testy a zobrazovací metody k potvrzení koexistence obou nemocí).

Odlišení známek klinicky izolovaného syndromu a jiných afekcí[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Oční příznaky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
  • typické - unilaterální retrobulbární neuritida, bolest při očních pohybech, částečná porucha vizu, centrální skotom, normální nález na papile;
  • méně časté - bilaterální retrobulbární neuritida, bez bolesti, žádná percepce světla, střednětěžká prominence papily bez hemoragií, zadní uveitida;
  • atypické - progresivní optická neuropatie, těžká trvalá orbitální bolest, trvalá úplná ztráta zraku, neuroretinitida, přední těžká uveitida.
Mozkový kmen a cerebellum[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
  • typicky - bilaterální internukleární oftalmoplegie, ataxie a nystagmus, paréze n. abducens (n. VI), obličejová hypestezie;
  • méně často - unilaterální internukleární oftalmoplegie, hluchota, neuralgie trigeminu (n.V), paroxyzmální tonické spasmy;
  • atypické - kompletní zevní oftalmoplegie, cévní teritoriální syndrom, paréza n. oculomotorius (n.III), progresivní senzorická neuropatie n. trigeminus, fokální dystonie, tortikolis.
Mícha (spinální příznaky)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
  • typicky - částečná myelopatie, Lhermittův příznak, deaferentace na horních končetinách, porucha taktilního čití (hmatu), urgentní inkontinence, erektilní dysfunkce, progresivní asymetrická spastická paraparéza;
  • méně často - kompletní transverzální myelitida, radikulopatie, areflexie, poruchy tepelného čití, Brown-Sequardův syndrom, inkontinence stolice, progresivní symetrická spastická paraplegie;
  • atypické - teritoriální léze přední spinální arterie, syndrom kaudy, ostrá lokalizovaná segmentální bolest, akutní močová retence, progresivní senzorická ataxie.
Supratentoriální oblast[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
  • typicky - střední subkortikální kognitivní porucha, hemiparéza;
  • méně často - epilepsie, hemianopsie;
  • atypické - encefalopatie (halucinace, zmatenost, somnolence), korová slepota.

Postup při diferenciální diagnostice[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. jsou symptomy konzistentní se zánětlivým demyelinizačním onemocněním (mono/multifokální)?
  2. vyloučení nedemyelinizačního syndromu - demografické údaje, specifické příznaky, klinický průběh, radiologické a laboratorní testy;
    1. klasifikace jako idiopatické zánětlivé demyelinizační onemocnění (podle specifických symptomů, klinického průběhu, radiologických a laboratorních testů);
      • nejde o RS (neuromyelitis optica, akutní demyelinizační encefalomyelitida,... neklasifikováno);
      • konzistentní s RS (včetně CIS);
        • diseminace v čase a prostoru podle McDonaldových kriterií;
    2. určení diagnozy nezánětlivého demyelinizačního onemocnění (poznáme-li red flags zvažujeme alternativní diagnozu).

Nejčastější RED FLAGS - varovné nálezy, kdy pátráme po jiné diagnoze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • klinické nálezy:
    • perzistující monofokální symptomy - uvažovat strukturální lézi (Chiariho malformace,...), nádor mozku;
    • periferní neuropatie - zvážit deficit vitaminu B12, adrenoleukodystrofii, metachromatickou leukodystrofii, Lymeskou boreliózu;
    • fulminatní průběh - uvažovat akutní demyelinizační encefalomyelitis, lymfom, trombocytopenickou purpuru;
    • psychické změny u nemocných léčených natalizumabem - zvážit progresivní multifokální leukoencefalopatii;
    • postižení ledvin - zvážit vaskulitidy, SLE, Fabryho nemoc;
    • kardiální onemocnění, arteriální hypertenze - vyloučit cerebrální infarkty (mnohočetné), mozkové abscesy (s endokarditidou), pravolevý srdeční zkrat;
    • plicní postižení - zvážit sarkoidózu, lymfomatoidní granulomatózu;
    • progresivní ataxie (bez jiných symptomů) - uvažovat multisystémovou atrofii, hereditární spinocerebelární ataxii, paraneoplastický cerebelární syndrom,
  • zobrazovací metody:
    • simultánní enhancement všech lézí na MRI - uvažovat vaskulitidu, lymfom, sarkoidozu;
    • perzistující enhancement gadolinia + zvolna se zvětšující léze na MRI - možné jsou též lymfom, gliom, vaskulitis, sarkoidoza;
    • lakunární infarkty - uvažovat hypertenzi, cerebrální autozomálně dominantní arteriopatie (CADASIL), Susacův syndrom,
  • nálezy laboratorních odchylek:
    • neuromyelitis optica / anti-akvaporin 4 v séru - uvažovat neuromyelitis optica;
    • specifické IgM v likvoru/PCR - zvážit neuroboreliózu;
    • antineuronální protilátky v séru - uvažovat paraneoplastické syndromy či autoimunitní encefalitidy.

McDonaldova diagnostická kriteria RS (podle revize z r. 2010)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Klinická manifestace Diagnostická kriteria
>/= 2 relapsy, objektivní klinický důkaz >/= 2 lézí nebo 1 léze a anamnestický průkaz předcházející ataky žádná
</= 2 relapsy, objektivní klinický důkaz 1 léze MRI diseminace v prostoru, nebo další klinická ataka následkem léze v jiné lokalizaci v CNS
1 relaps, objektivní klinický důkaz >/= 2 lézí MRI diseminace v čase, nebo další klinický relaps
1 relaps, objektivní klinický důkaz 1 léze (klinicky izolovaný syndrom) MRI diseminace v prostoru a čase, nebo další klinický relaps
závažná neurologická progrese nasvědčující RS (primárně progresivní RS) 1 rok progrese (retro/prospektivně určené) + 2 ze 3 násl. kriterií (důkaz MRI diseminace v prostoru v mozku nebo míše, nebo pozitivní nález v likvoru)

Požadavky na pomocná vyšetření při McDonaldových kriteriích:

  • DIS (diseminace v prostoru):
    • na MRI >/= jedna T2W vážená léze ve 2 ze 4 oblastí CNS (periventrikulární, juxtakortikální, infratentoriální, míšní)
    • není nutné, aby léze vychytávala gadolinium, pokud má pacient klinicky míšní / kmenový syndrom, symptomatická léze se nezapočítává do počtu lézí.
  • DIT (diseminace v čase):
    • na MRI nová T2W a/nebo gadolinium vychytávající léze na další MRI proti předcházející, bez ohledu na načasování prvního skenu, nebo současná přítomnost asymptomatických gadolinium vychytávajících lézí a nevychytávajících v jakoukoli dobu.
  • nález v likvoru:
    • pozitivita při 2 a více oligoklonálních pásech v likvoru v alkalické oblasti, které chybí v séru, nebo zvýšený IgG index.

Diagnostický algoritmus roztroušené sklerózy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. klinicky definitivní relaps-remitující roztroušená skleróza
    • 2/více relapsů (objektivní průkaz >/=2 lézí, nebo objektivně 1 léze s přijatelným anamnestickým průkazem předchozí ataky)
      • NE => přehodnotit diagnozu!
      • ANO => diseminace v prostoru (=DIS) ev. diseminace v čase (=DIT), pozitivní nález v likvoru (není nutné) = klinicky definitivní RS
    • 2/více relapsů, objektivní průkaz alespoň 1 léze
      • NE => přehodnotit diagnózu!
      • ANO => diseminace v prostoru, nebo další klinická ataka v jiné lokalizaci CNS = klinicky definitivní RS
  2. jediná klinická epizoda:
    • jeden relaps s objektivním průkazem >/= 2 lézí => diseminace v čase (klinicky izolovaný syndrom s vysokou pravděpodobností konverze do klinicky definitivní RS), či druhý relaps
      • NE => přehodnotit diagnózu (vyšetřit likvor a dif.dg. testy...)
      • ANO => konverze z klinicky izolovaného syndromu do klinicky definitivní RS
    • jeden relaps s objektivním průkazem jedné léze => diseminace v prostoru (klinicky izolovaný syndrom s vysokou pravděpodobností verze do klinicky definitivní RS) nebo další klinický relaps jiné lokalizace a současně diseminace v čase, nebo druhý relaps;
      • NE => přehodnotit diagnózu (vyšetřit likvor a dif.dg. testy...),
      • ANO => konverze z klinicky izolovaného syndromu do klinicky definitivní RS.

Léčba roztroušené sklerózy - managenent léčby RS[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Terapeutický algoritmus RS[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Klinicky izolovaný syndrom s pravděpodobným rozvojem RS / klinicky definitivní relaps relabující RS

  • léky první volby:
    • glatimer acetát
    • IFN-beta
    • při nedokonalé odpovědi / intoleranci, agresivní RS:
      • léky druhé volby:
        • natalizumab
        • fingolimod
        • nedokonalá odpověď / intolerance:
          • další léčebné možnosti: IVIG (off label), mitoxantron, jiné alternativní možnosti
          • nové léky - dimethyl fumarát, teriflunomid, alemtuzumab (od r. 2014?)

Při přetrvávání relapsů a MRI aktivita nebo intolerance

  • switch - změna z léků první volby:
    • IFN-beta => zvýšení frekvence / dávky
    • IFN-beta => glatimer acetát
    • glatimer acetát => IFN-beta
    • fingolimod => glatimer acetát / IFN-beta
    • natalizumab => glatimer acetát / IFN-beta
  • switch - změna při lécích druhé volby:
    • natalizumab => fingolimod
    • fingolimod => natalizumab

Intolerance léků první volby

  • IVIG v off label použití.

Intolerance natalizumabu / fingolimodu nebo nedostečná terapeutická odpověď

  • mitoxantron.

Výrazná aktivita RS bez ovlivnění registrovanými léky

  • rituximab, daclizumab (zatím off label), cyklofosfamid, autologní vysokodávková imunoablace s podporou kmenových buněk.

Algoritmus managenentu pacientů na terapii léky ovlivňujícími průběh nemoci[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Léčený pacient (vyhodnocení během 6-12 měsíců):

  • negativní MRI => snížení frekvence monitorace
  • aktivní MRI, pozitivní NAbs při léčbě IFN-beta;
    • relapsy a/nebo progrese (aktivní MRI) => změnit terapii;
    • bez relapsů / bez progrese => zvážení změny léčby.

Současná léčba RS snižuje frekvenci relapsů, disabilitu i aktivitu a atrofii na MRI. Brzké zahájení terapie u klinicky izolovaného syndromu zpomaluje riziko rozvoje klinicky aktivní roztroušené sklerozy. Kombinace monitorace klinické a MRI sledování lépe odráží efekt léčby. Při snížené efektivitě léků první volby nutno změnit strategii v rámci léků první volby, nebo při agresivnějším průběhu nutno nasadit léky druhé volby.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • PIŤHA, J, et al. Algoritmy diagnostiky a léčby roztroušené sklerózy. Neurol. praxi. 2014, roč. 2014, vol. Suppl. C, s. Suppl.C, ISSN 1213-1814.