Sexuální delikvence
Sexuální chování lidí bylo, je a bude usměrňováno etickými a právními normami. Restrikce se týká chování, které narušuje zavedené společenské zvyklosti a které tak či onak ohrožuje jiné členy komunity. V naší kultuře je tradičně chráněn zájem dětí a rodiny. Náš současný právní řád se zakládá na snaze trestat především takové sexuální činy, které objektivně poškozují jiného člověka a jeho zájmy, případně jsou zdrojem jistého ohrožení stability společnosti. Hlavním objektem právní restrikce je sexuální chování bez souhlasu objektu, tedy široká oblast sexuální agresivity. Delikty na dětech a mladistvých jsou otázkou společensky přijatelného souhlasu s pohlavním stykem. Takový souhlas nemůže dát dítě mladší patnácti roků a za některých okolností ani mladistvý jedinec ve věku do osmnácti roků.
Jsou i takové sexuální delikty, které objektivně nikoho příliš neohrožují, přesto je zákon trestá. Na příklad neagresivní expozice genitálu, sodomie (pohlavní styky se zvířaty), incest mezi dospělými osobami a podobně. Do okruhu sexuálních deliktů patří také některé činy spíše hospodářské povahy (kuplířství, obchod se ženami, rozšiřování pornografie, předmětů způsobilých ohrozit mravnost, zejména týkají-li se dětí).
Vztah mezi sexuální delikvencí a sexuálními deviacemi není přímý. Tyto oblasti spolu souvisí jen částečně. Většinu sexuálních deliktů páchají jedinci, kteří nejsou sexuálně deviantní. Sexuální delikvence tedy, podobně jako ostatní kriminalita, není doménou patologických a vyšinutých jedinců. Ti sexuální delikventi, jejichž činy byly motivovány sexuální deviací, jsou ovšem pro sexuologii specificky zajímaví.
Sexuální delikt je kategorie, která není zákonem přesně vymezena. Na některých nesexuálních deliktech se sexuální motivace podílí významným způsobem. Jak majetkové, tak násilné trestné činy mohou být páchány ze zamilovanosti, žárlivosti nebo v partnerském konfliktu. Jako sexuální delikt se tradičně chápe trestný čin, který nějak souvisí s pohlavním vzrušením pachatele nebo objektu. V našem novém Trestním zákoníku nacházíme zejména tyto sexuální trestné činy.
Znásilnění
Znásilnění (§185 Tr.z.) je definováno: „kdo jiného násilím, nebo pohrůžkou násilí, nebo pohrůžkou jiné těžké újmy donutí k pohlavnímu styku, nebo kdo k takovému činu zneužije jeho bezbrannosti, bude potrestán odnětím svobody na šest měsíců až pět let.“
Tresty jsou samozřejmě přísnější, byl-li delikt spáchán na dítěti, nebo má-li zvláště závažné následky. Z definice je zřejmé, že delikt může být spáchán také v homosexuálním gardu.
Hlavním motivem znásilnění je dosažení pohlavního vzrušení a sexuální uspokojení pachatele. Některé výklady kladou důraz na nesexuální motivy, zejména na snahu vynuceným koitem demonstrovat svou dominanci nad napadeným objektem. Podle našich dat 13 % žen uvádí, že byly někdy silou donuceny k pohlavnímu styku. Zhruba stejný počet žen přestála nedokonaný pokus o znásilnění. Jen malá část těchto činů však byla někomu ohlášena.
Pachatelé znásilnění jsou nejčastěji mladí muži ve věku do 30 roků, tak jako je tomu v celé oblasti sexuální agrese. S věkem se riziko spáchání sexuálně agresivního deliktu dosti podstatně snižuje. Vztah pachatelů znásilnění k obětem není vždy zcela indiferentní. Více než polovinu pachatelů znásilnění tvoří muži, kteří se rekrutují z okolí oběti. Patří k jejím příbuzným, přátelům, známým či spolupracovníkům. Zdá se, že výskyt těchto známých osob je vysoký zejména v těch případech znásilnění, které nejsou hlášeny.
Hlavní rizika pro znásilněné ženy jsou:
- nežádoucí otěhotnění,
- nákaza pohlavně přenosnou nemocí a
- fyzické či psychické trauma. Vysoká je sekundární traumatizace znásilněných žen opakovanými výslechy a nešetrným jednáním ze strany okolí. Nejde jen o postupy policie. Také soudní projednávání případu může být zdrojem velmi nepříjemných situací. Většina pachatelů se totiž při těchto procesech snaží oběť všemožně dehonestovat a snížit tak její věrohodnost.
Nedořešená je otázka kvalifikovaného ošetření těchto žen, jejich poradenství a právní ochrana. Znásilněná žena potřebuje především komplexní péči, která musí být nezaujatá a šetrná. Snaha po vypátrání a potrestání pachatele je věcí policie a neměla by být řešena na úkor psychického stavu znásilněné ženy.
Opakovaně se setkáváme v odborných, ale hlavně v laických kruzích s tvrzením, že ženu vlastně znásilnit nelze. Tito lidé se domnívají, že nemá-li pachatel jednoznačnou fyzickou převahu, pak se žena vždycky ubrání. To je ovšem naprosto nesprávné tvrzení. Hlavním manipulačním mechanismem sexuálních agresorů je strach. Násilí a vyhrožování většinou slouží právě k tomu, aby vzbudilo strach a zlomilo tak odpor oběti. Je zde podobná emoční situace jako třeba při loupeži. Mnohý oloupený muž nepochybně mohl pachateli účinně vzdorovat, kdyby to uměl a kdyby se odvážil. Lidé zpravidla nejsou cvičeni ve fyzickém boji. Proto u agresivních deliktů nelze aplikovat bezduché poměřování váhy a výšky pachatele a oběti. Výskytu znásilnění stěží zabráníme zvyšováním bojových schopností žen. Ženy by měly více využívat pasivní obranných technik. Především nevystavovat se zbytečnému riziku. Riziko včas rozpoznat a vyhnout se mu. Nepohybovat se samy v nočních ulicích a parcích. Nevyhledávat intimní situace s muži, o kterých téměř nic nevědí. V situaci ohrožení znásilněním bývá překvapivě málo využívána jediná a skutečně účinná technika. Tou je útěk, a to bez ohledu na zanechané předměty nebo peníze.
Agrese v homosexuálních vztazích není zdaleka tak vzácná, jak se někdy soudí. Homosexuální muži jsou někdy k sobě velmi agresivní. Více násilí bývá ve vztazích dospělých homosexuálů k mladistvým partnerům. Muž může být přinucen k tomu, aby strpěl anální koitus, aby prováděl felaci, nebo masturbaci útočníka. Opakovaně jsme se setkali s popisem sexuální agresivity v lesbických vztazích. Zde zejména ty lesbičky, které se stylizují mužsky, násilím nebo hrozbami nutí jiné ženy k tomu, aby strpěly jejich sexuální praktiky.
Jen malou část trestných činů znásilnění páchají osoby s kvalitativní poruchou sexuální motivace. U naprosté většiny pachatelů nenacházíme tedy sexuální deviaci. Nicméně tam, kde je parafílie přítomna, představuje výraznou dispozici ke specifické recidivě. Má být proto důkladně analyzována a léčena.
Není bez zajímavosti, jak velice se pohlavní násilí rozšiřuje v období válek a veřejného násilí. Prakticky nenalezneme jediný větší vojenský konflikt a revoluci bez epidemie znásilnění a jiných sexuálně agresivních činů. Také tato souvislost ukazuje, že sexuální násilí je jevem, který má široké sociálně-kulturní konsekvence. Máme-li bojovat proti výskytu sexuálně agresivních deliktů, musíme tak činit především propagací kritického postoje veřejnosti k romanticko-násilnické představě muže jako bojovníka a dobyvatele.
Sexuální vražda
Mnoho trestných činů vraždy (§ 140 Tr.z.) má nějaký sexuální motiv v širokém smyslu slova. Časté jsou vraždy ze žárlivosti, v manželských a partnerských konfliktech. Termín sexuální vražda je však vyhrazen pro ty případy, kdy pachatel usmrtí oběť v souvislosti se svým sexuálním vzrušením a uspokojením.
Fenomenologie sexuálních vražd je pestrá. Nicméně základní podoby jsou dvě.
- Při prvé z nich je oběť prudkým útokem skolena nebo přímo usmrcena a pak je s ní sexuálně manipulováno.
- Při druhé je oběť napadena, zastrašena, týrána, sexuálně exploatována a pak teprve usmrcena.
Obětí sexuálních vražd jsou především ženy a děti obou pohlaví. Existují ovšem také sexuální vraždy mužů. V souvislosti s erotickým motivem jde zejména o dětské objekty nebo o dospívající chlapce. Také heterosexuální pachatel může pochopitelně atakovat děvče v dětském věku nebo dospívající dívku.
Přímo se sexuální motivací souvisejí vraždy, sledující odstranění objektu jako nepohodlného svědka deliktu (usmrcení znásilněné ženy, která hrozí delikt prozradit, usmrcení objektu pohlavního zneužívání ze stejného motivu a pod.). Takto motivované vraždy bývají právem k sexuálním vraždám přiřazovány, byť jejich motivace nebyla bezprostředně erotická.
V našich souborech sexuálních vrahů zjišťujeme, že téměř polovina z nich svou nebezpečnost signalizovala spácháním méně závažného sexuálního deliktu v minulosti.
Pachateli sexuálních vražd jsou většinou muži ve věku do třiceti roků, tak jako ostatní sexuální agresoři. Někdy je můžeme zařadit k patologickým sexuálním agresorům nebo sadistům. Parafílie bývá konstatována až v polovině případů.
Sexuální nátlak
Sexuální nátlak (§186 Tr.z.) je nově koncipovaná skutková podstata, kterou zákonodárce popisuje poněkud komplikovaně. Dopustí se jej ten, kdo „jiného násilím, pohrůžkou násilí, nebo pohrůžkou těžké újmy donutí k pohlavnímu sebeukájení, obnažování nebo jinému srovnatelnému chování...“
„Stejně bude potrestán pachatel, který přiměje jiného k pohlavnímu styku, k pohlavnímu sebeukájení, k obnažování nebo jinému srovnatelnému chování zneužívaje jeho závislosti, jeho bezbrannosti, nebo svého postavení a z něho vyplývající důvěryhodnosti nebo vlivu...“.
Trestní sazba je zde v základu 6 měsíců až 4 roky odnětí svobody. Ta se zvyšuje na 1 rok až 5 roků, je-li objekt mladší než 18 let („dítě“ ve smyslu zákona).
Expozice genitálu
Obnažování genitálu na veřejnosti je delikt páchaný muži. Takové počínání bývá stíháno podle §358 trestního zákoníku (výtržnictví): „Kdo se dopustí veřejně, nebo na místě veřejnosti přístupném hrubé neslušnosti nebo výtržnosti zejména tím, že napadne jiného, hanobí hrob, historickou nebo kulturní památku, anebo hrubým způsobem ruší přípravu či průběh sportovního utkání, shromáždění nebo obřadu lidí….“. Trest může obnášet až 2 roky odnětí svobody.
Expozice genitálu (v angličtině indecent exposures) mají tři základní podoby:
- Typické exhibice. Exhibicionista se obnažuje před dospělými ženami nebo pubescentkami. Je k takovému jednání kompulzivně motivován a nemá agresivní tendence. Kontaktu s obětí se vyhýbá.
- Obnažování před dětmi signalizuje pedofilní tendence pachatele. Často se takový muž snaží o nějakou formu sblížení s dětmi.
- Atypické expozice genitálu jsou charakteristické prvky agrese v chování expozéra. Jsou projevovány buď verbálně, nebo snahou po fyzickém napadení objektu.
Obecně tradovaný mýtus o údajné nízké nebezpečnosti expozérů genitálu není pravdivý. Ohlášení a důkladné sexuologické vyšetření těchto mužů považujeme za nutné. Ani ne tak z hlediska trestního postihu. Vždyť skutečné škody bývají zde povahy spíše morální než faktické. Vyšetření by však mělo identifikovat ty expozéry, kteří mají agresivní tendence a ty, kteří mají tendence pedofilní. Tyto dvě kategorie pachatelů patří k nebezpečným. Vyžadují zvláštní péči a dohled.
Pohlavní zneužívání
Pohlavní zneužívání (§187 Tr.z.): „Kdo vykoná soulož s dítětem mladším 15 let, nebo kdo je jiným způsobem pohlavně zneužije, bude potrestán odnětím svobody na 1 rok až 8 let.“
Tento paragraf zahrnuje celou řadu různých deliktů, páchaných ze sexuální motivace na dětech před pubertou, na pubescentech a dospívajících.
Pro posouzení motivace deliktu z hlediska sexuologického je ovšem nutné přihlédnout především k tělesné sexuální zralosti objektu. Praktický význam má rozlišení deliktů spáchaných na dětech před pubertou od těch, které jsou spáchány na objektech s vyjádřenými druhotnými pohlavními znaky.
V posledním průzkumu sexuálního chování české populace uvedlo 11 % žen a 8 % mužů, že ve věku do 15 roků byli sexuálně obtěžováni dospělou osobou, převážně mužského pohlaví.
Pohlavní zneužití, byť bylo nenásilné a byť se v něm "oběť" aktivně podílela, je vždy pro dítě traumatizující. Když ne přímo fyzicky nebo psychicky, pak nepřímo. Taková zkušenost v dětství může negativně ovlivnit celé hodnotové schéma dítěte ve vztahu k sexu. To se pak nepříznivě projeví v procesu sexuální socializace.
Děti a dospívající jsou chráněni ustanovením §201 Tr.z. Ohrožování výchovy dítěte. Mimo jiné je zde trestáno svádění mladých lidí k prostituci, jejich vystavování vlivu pornografie a jiné sexuální neslušnosti, na dospívajících někdy páchané. Také v § 202 Tr.z. Svádění k pohlavnímu styku.
Soulož mezi příbuznými (incest)
Incest (§ 188 Tr.z.) je definován jako sexuální styk mezi jedinci tak blízce příbuznými, že je mezi nimi proto vyloučené legální manželství. Kromě pokrevně příbuzných zahrnuje incestní tabu také nevlastní rodiče a jiné osoby, které žijí ve společné domácnosti a bezprostředně participují na výchově a ochraně objektu.
Příčina zákazu incestního chování spočívá v nízké vzájemné erotické atraktivitě jedinců, kteří spolu žijí v jedné rodině. Tato nízká vzájemná atraktivita motivuje vyšší zájem o sexuální kontakty extrafamiliární. Nižší sexuální atraktivita příslušníků vlastní rodiny je jedním z atributů sexuálního chování všech vyšších savců. Platí zejména pro ty jedince, kteří spolu vyrostli. Na počátku tohoto jevu je nepochybně nízká sexuální atraktivita dětského objektu pro standardně, tedy nedeviantně motivované jedince. Je zajímavé, že nižší vzájemná sexuální přitažlivost se vyskytuje také u biologicky nepříbuzných jedinců, kteří spolu byli vychovávání. Tak je například známo, že naprostá většina jedinců, kteří byli vychováni v izraelských kibucech navazuje partnerské vztahy mimo svou výchozí komunitu.
Důležité pro oběť je, aby se incestní vztahy zbytečně neprolongovaly. Včasné řešení problému souvisí se schopností oběti, svůj problém do okolí nějak signalizovat. V tomto směru mají nezastupitelnou roli nejrůznější „nízkoprahová“ centra pro poradenství a pomoc obětem sexuálních deliktů.
Je-li incestní delikt řešen policií, mělo by být důsledně dbáno zájmů dětské oběti. Sekundární traumatizace nemusí být vázána jen na netaktnost nebo bezohlednost vyšetřujících. Specializované vyšetřovací týmy se dnes již většinou přímé traumatizace zneužívaných dětí nedopouštějí. Dlouhodobé následky incestu jsou však nižší, pokud o deliktu není informováno sociální prostředí dítěte. Diskrétnosti zde opravdu není nikdy dostatek.
Kuplířství a prostituce ohrožující mravní vývoj dětí
Kuplířství (§189 Tr.z.) se dopouští ten, kdo „jiného přiměje, zjedná, najme, zláká, nebo svede k provozování prostituce, nebo kdo kořistí z prostituce, provozované jiným, bude potrestán odnětím svobody na 6 měsíců až 4 roky“.
- Prostituce ohrožující mravní vývoj dětí
Tohoto trestného činu (§ 190 Tr.z.) se dopustí ten, kdo „provozuje prostituci v blízkosti školy, školského, nebo jiného podobného zařízení, nebo místa, které je vyhrazeno, nebo určeno pro pobyt, nebo návštěvu dětí“. Sazba až 2 roky odnětí svobody.
Také ten, kdo „organizuje, střeží, nebo jiným způsobem zajišťuje provozování prostituce v blízkosti školy, školského, nebo jiného obdobného zařízení, nebo místa, které je vyhrazeno nebo určeno pro pobyt, nebo návštěvu dětí“. Sazba až 3 roky odnětí svobody.
Šíření pornografie
Šíření pornografie (§191 Tr.z.):
Jako sankcionované „pornografické dílo“ je zde definováno takové dílo „ve kterém se projevuje násilí či neúcta k člověku, nebo které popisuje, zobrazuje, nebo jinak znázorňuje pohlavní styk se zvířetem...“ Sazba odnětí svobody až na 1 rok.
Výroba a jiné nakládání s dětskou pornografií
Výroba a jiné nakládání s dětskou pornografií (§192 Tr.z.):
Tento paragraf činí trestným už jen přechovávání dětské pornografie: „Kdo přechovává fotografické, filmové, počítačové, elektronické, nebo jiné pornografické dílo, které zobrazuje, nebo jinak využívá dítě, bude potrestán odnětím svobody až na 2 roky“.
Trestné je rovněž Zneužití dítěte k výrobě pornografie (§193 Tr.z.) s trestní sazbou až 5 roků odnětí svobody.
Sexuální vztahy lékařů a pacientů
Do kapitoly o sexuálních deliktech nepochybně patří sexuálně motivované trestné činy, kterých se lékaři dopouštějí na svých pacientech. Patří sem široké spektrum deliktů od pohlavního zneužívání dětí a mládeže po sexuálně násilné delikty. Podobné činy nejsou samozřejmě úplně neznámé, vyskytují se však naštěstí jen zřídka. Od Hippokratových dob panuje obecná shoda o nepřípustnosti sexuálních vztahů mezi lékaři a jejich pacienty.
Výskyt intimních kontaktů mezi lékaři a pacienty je obecně podceňován. Jen malé procento lékařů (a lékařek) je ochotno nějaký takový vztah připustit. Většina lékařů, kteří připustí sexuální kontakty s pacientem tvrdí, že šlo o ojedinělou událost, která neměla delší trvání. Pro některé lékaře je sex s pacienty zneužíváním autority a určité moci nad pacientem. Jindy je zneužívána vděčnost pacienta či pacientky. Většinu takových přestupků páchají lékaři mužského pohlaví na pacientkách. Ohroženější jsou pacientky mladé. Vztahy mezi lékařkami a pacienty nejsou neznámé. Je jich však podstatně méně, než těch prvně vzpomenutých. Nemívají také onen abusivní charakter.
Ti lékaři, kteří se do intimních vztahů s pacientem pustili opakovaně, mají tendenci jejich následky bagatelizovat. Někteří tvrdí, že tak pacientce prospívají. Naprostá většina výzkumů však prokazuje jednoznačnou škodlivost intimních kontaktů lékaře s pacientem.
Lékař by si měl uvědomit, že i nesexuální doteky musí ke svým pacientům a pacientkám adresovat opatrně. Ne vždy je tak zcela snadné odlišit sexuální a nesexuální doteky, zejména při palpačním vyšetření pohlavních orgánů a jejich okolí. Nikdy není možné zcela vyloučit vztah romantické zamilovanosti mezi lékařem a pacientem. V takovém případě by mělo být pravidlem okamžité ukončení terapeutického vztahu. Avšak i při dodržení této podmínky může být sexuální kontakt neetický. Zejména tehdy, jestliže takový vztah vznikl zneužitím role lékaře.
Velmi důležitou oblastí těchto jevů je jejich prevence. Je třeba o možnosti podobných vztahů vědět. Lékaři si mají fixovat přesvědčení o nezbytnosti, požádat o supervizi zkušenějšího lékaře, ocitnou-li se ve stavu emoční závislosti na svých pacientech či pacientkách. Zneužívaní pacienti a pacientky se většinou zdráhají své svůdce oznámit a podílet se na jejich potrestání.
Existuje samozřejmě také velice málo frekventovaný problém sexuálního obtěžování zdravotnického personálu ze strany pacientů. Více než polovina klinicky praktikujících studentek medicíny a většina zdravotních sester se stane alespoň někdy objektem podobných aktivit.
Forenzní posuzování a léčení sexuálních delikventů
Se sexuálními delikty je spojena dosti rozšířená představa, že jejich pachatelé jsou vesměs lidé vyšinutí a nenormální. To vede k úvaze o bezpodmínečném předání všech takových pachatelů lékařům, aby duševní poruchu rozpoznali, pojmenovali a pokud možno také odstranili. Mezi pachateli sexuálních deliktů nepochybně existuje podskupina motivovaná psychopatologicky nebo sexuálně deviantně. Tato podskupina je u různých deliktů různě početná. Její existence ospravedlňuje lékařskou intervenci v zacházení s pachateli. Medicinalizace celé oblasti sexuální delikvence však není a nemůže být naším programem. Většina pachatelů sexuálních deliktů totiž nejedná ani z psychopatologické ani ze sexuálně deviantní motivace. Medicíny se ostatně netýká jen péče o pachatele. Také oběti sexuálních deliktů vyžadují lékařské ošetření a poradenskou péči.
Diagnóza sexuální deviace není vždy snadná. Pachatelé sexuálních deliktů patří k málo sdílným a často negativistickým vyšetřovaným. Jejich sexuální anamnéza je typicky hypernormální. Pro sexuálního delikventa není snadné připustit, že trpí sexuální deviací. Takovému označení se často brání i pachatelé opakovaných deliktů, o jejichž deviantní motivaci není pochyb.
Tam, kde vyšetřovaný spolupracuje a je ochoten podávat hodnotné informace, je diagnóza deviace snadná. Klíčem k ní jsou subjektivní preference, problémy s konvenční sexualitou, erotické sny a fantazie. Pomoci mohou psychologické projekční testy. Specifickou cenu má falopletyzmografické vyšetření (PPG). To však vyžaduje alespoň pasivní spolupráci vyšetřovaného. Nelze-li takovou minimální kooperaci zajistit, je falografické vyšetření bezcenné. Zvláště užitečné je PPG vyšetření při zjišťování poruch sexuální orientace. U sexuálních delikventů je někdy vhodné objektivizovat uváděnou homo- nebo heterosexualitu. Rovněž stupeň erotické atraktivity prepubertálních dětí má velkou hodnotu při posuzování specifické nebezpečnosti pachatele pedofilního deliktu do budoucnosti.
Psychopatologické nálezy u sexuálních delikventů svědčí jen vzácně pro vážnější duševní poruchy. Psychózy a demence jsou u těchto mužů velice vzácné. Častější je nález poruchy osobnosti a lehkého mentálního defektu. Čím agresivnější je sexuální delikt, tím častější je nález psychopatologické struktury osobnosti pachatele. Vliv alkoholu se uplatňuje u různých deliktů různě. Nejčastěji jsou v době činu pod vlivem alkoholu sexuální agresoři (až 50 %).
Koncepce léčby sexuálních delikventů
Léčení sexuálních delikventů je vzácně zahajováno na jejich vlastní žádost. Tito muži vyhledávají konzultaci sexuologa zpravidla pod tlakem okolí. Nejčastěji jde ovšem o nucenou ochrannou léčbu nařízenou soudem. Menší část této klientely je k vyšetření nucena rodinnými příslušníky nebo místními úřady, které se dozvěděly o jejich přestupcích.
Naše koncepce léčení sexuálních delikventů vychází z klasické představy adaptační léčby, kterou před lety definoval pracovník pražského Sexuologického ústavu Karel Nedoma. Cílem celého léčebného procesu je dosažení co nejlepší sexuální adaptace. Parafilní sexuální delikvent nejprve získává co nejlepší náhled své sexuální motivace. Dále je třeba zvážit, jakým způsobem se dokáže adaptovat tak, aby jeho sexuální chování nevedlo k porušení sociálních norem. Nejběžnějším a také nejspolehlivějším způsobem adaptace je navázání a konzumace hodnotného partnerského vztahu. Většinou jistě heterosexuálního, i když ani homosexuální partnerství nelze podceňovat. Pokud jsou nedostatky v této oblasti větší, pak zůstává hodnotný partnerský vztah jen nedostižným cílem či ideálem. Jedinec je schopen jen příležitostných partnerských styků, nebo k nim nemá ani ty základní předpoklady. Pak je možné, aby k sexuální adaptaci sloužila autoerotika. K ní by měl být pacient systematicky veden. Masturbace je vůbec významný adaptační fenomén. Měla by překlenout i momentální vzestupy sexuálně deviantních tendencí.
Z uvedeného plyne, že základní význam náleží v našem léčebném schématu psychoterapii. Adaptační léčba je chápána jako syntéza psychoterapie, socioterapie a případně též biologických léčebných postupů. Ani psychoterapie ani hormonální útlumová léčba antiandrogeny, chirurgické výkony na mozku a kastrace nemohou změnit pedofilní, fetišistickou nebo třeba homosexuální preferenci. I kastrovaný pedofil zůstává pedofil. Jen jeho sexuální spontaneita je redukována na minimum.
Biologická léčba sexuálních delikventů
V prvním plánu je smysl biologické léčby jasný. Jde o snahu po snížení sexuální aktivity. Předpokládá se, že podaří-li se utlumit naléhavost sexuálních potřeb, je pak pro pacienta snadnější ubránit se realizaci sexuálně deviantních činů. K útlumu sexuální aktivity muže lze použít především antiandrogeny. Z nich jsou dnes k dispozici gestagenní medikamenty cyproteronacetát (preparát Androcur), nebo medroxyprogresteronacetát (Provera). V posledních letech jsou k dispozici také analogy GnRH (gonadoliberin), jako goserelin, leuprorelin a triptorelin.
V případech, kde je vhodné utlumit sexuální aktivitu muže trvale, může pacient požádat o provedení kastrace. Výkon musí být schválen odbornou komisí. Chirurgické odstranění pohlavních žláz lze provést modifikovaným chirurgickým výkonem, „testikulární pulpektomií“. Při tomto postupu se neodstraní celá varlata, ale jen jejich hormonálně aktivní dřeň s ponecháním vazivových pouzder varlat v šourku. Lepšího kosmetického efektu lze samozřejmě dosáhnout všitím vhodných akrylátových či silikonových náhrad varlat do šourku. Podle našich zkušeností jsou výsledky správně indikované kastrace vesměs velmi dobré. Snížení sexuální aktivity je naprosto spolehlivé. Kastrace však nemůže změnit sexuální preferenci operovaného muže. Kastrovaní sexuální delikventi vykazují velmi nízkou specifickou repetitivnost. Ve velkých souborech po letech sledování není více než 2,5 % recidiv sexuálních deliktů.
Odkazy
Reference
Autor: doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc. (přednosta Sexuologického ústavu 1. LF a VFN)
