Zúžení a uzávěry aorty a pánevních tepen

Větvení arteria iliaca communis

• Dolní končetiny jsou nejčastějším místem tepenných uzávěrů;
• výskyt – 6 % populace nad 50 let, 10 % nad 60, 4x častěji ženy;
• příčiny – hlavní je AT, uzávěry u mladých mužů může způsobit Bürgerova nemoc;
  • AT změny jsou typicky ve 3 etážích – aortiilická, femoropopliteální, krurální;
• klinický obraz ;
  • izolované postižení aortoiliackého úseku – klaudikace v hýžďových svalech;
    • úplný uzávěr kaudální aorty – navíc impotence, chybění pulzací v tříslech (Lericheův syndrom);
  • femoropopliteální uzávěr – lýtkové klaudikace;
  • trofické změny jsou obvykle až při vícečetném uzávěru nebo uzávěru krurálním (jednotlivé uzávěry centrálně obvykle mají kolaterální oběhy a to stačí k udržení viability);
• výběr terapie – co je třeba zvážit;
  • závažnost obtíží a stupeň ohrožení končetiny;
  • stupeň postižení cév a možnost efektivní operace;
  • celkový stav nemocného – asi 50 % pacientů má ICHS, dalších 20 % má nějak poškozené koronárky;
    • AIM je nejčastější příčina smrti po aortoiliacké rekonstrukci;
  • o operaci uvažujeme při klidových bolestech a trofických změnách;
  • klaudikace – zvažujeme délku klaudikačního intervalu, celkovou aktivitu nemocného, způsob jeho života…

Rekonstrukce aortoilické oblasti

Endarterektomie

• V aortoilické oblasti se užívá jen výjimečně.

Bypass

 Podrobnější informace naleznete na stránce Bypass.

• Metoda volby, užívá se výhradně cévních protéz;
• nejčastěji formou bifurkačního aortobifemorálního štěpu (štěp tvaru Y našijeme nad stenózu do aorty a pod stenózu do ilik);
  • nejčastější místo odstupu je z přední stěny mezi odstupem renálek a dolní mezenteriky (nejméně změněná část);
• při úplném uzávěru – proximální anastomóza end to end s prošitím kaudální části proťaté aorty (prostě ten bypass napojíme rovnou na aortu);
• mezi protézu a duodenum je vždy třeba interponovat retroperitoneální tkáně a zadní list peritonea (prevence aortoenterální píštěle);
• aortofemorální bypass se typicky provádí z dlouhé střední laparotomie (lze i z extraperitoenálního přístupu);
• u jednostranného uzávěru pánevních tepen – extraperitoneální aortofemorální nobo iliakofemorální bypass;
• výsledky – velmi dobré, operační mortalita 1–2 %, bezprostřední funkce bypassu je 95–100 %.

Extraanatomické bypassy

• U nemocných s ohroženou končetinou, když nelze vytvořit anatomický bypass (celkový stav, předchozí operace, infekční ložisko);
• femorofemorální cross-over bypass;
  • u jednostranného uzávěru řečiště, výkon je jen minimálně zatěžující;
  • lze provádět v LA nebo v epidurálu;
• axilofemorální bypass – při oboustranném postižení pánevního řečiště;
  • pokud je nutné revaskularizovat obě nohy – protáhne se podkožím ještě spojka mezi femorálkami (viz obrázek);
  • dlouhodobá funkce je horší, asi 25 % spojek pak vyžaduje sekundární trombektomie;
• PTA – vhodná u krátkých stenóz společné nebo zevní iliaky, je možné zavést stent.

Rekonstrukce oblasti femoro-popliteální

• Vždy třeba ověřit dostatečný přítok a odtok (není-li přítok – pak proximálně bypass před nebo současně s femoro-popliteálním, popř. PTA, není-li odtok – prodloužení rekonstrukce, bederní sympatektomie);
• PTA, endarterektomie, plastika záplatou – krátké stenosy;
• bypassy – femoropopliteální z a. femoralis communis na horní nebo dolní část popliteální tepny, femoro-krurální;

• cévní protézy (PTFE) – distálně na horní část poplitei (je-li zde dostatečný odtok);
• žilní štěpy – v. saphena magna, popř. v. cephalica, není-li safena dostatečně dlouhá – distálně se našívají na dolní část popliteální tepny (nejsou zde atherosklerotické změny – distální femoro-popliteální bypass je indikován u těžkých změn na a. popliea):
  1. eversní – našití safeny obráceně (kvůli chlopním);
  2. in situ – ponechání normálního průběhu, je třeba ji ale zbavit chlopní valvulotomem;
  3. kompositní štěp – kombinace žíly a cévní protesy;
• zvláštní typy postižení popliteální tepny;
  • entrapment syndrom – anomální průběh a. poplitea, která je přetažena přes začátek mediální hlavy gastrocnemiu, dochází ke stenose a poststenotické dilataci, klinicky klaudikace, mikroembolisace až kritická ischemie, léčba chirurgická (přetětí hlavy m. gastrocnemius medialis nebo žilní bypass);
  • cystická adventiciální degenerace – ukládání rosolovité hmoty mezi medii a adventicii, zužuje tepnu a projeví se typickými klaudikacemi, léčba bypassem (žilní, popliteo-popliteální).

Rekonstrukce oblasti krurální

• Nutno odlišit bolesti klaudikační (ischemické) a bolesti při postižení žil:
  1. flebothrombosa – positivní Homans a plantární příznak, otok;
  2. chronická žilní nedostatečnost – pocit tíhy bez klaudikací, otoky, noční křeče v lýtkách;
• nejčastější příčinou (zvláště u mužů do 40 let, silných kuřáků) je Bürgerova nemoc – projevuje se vznikem trofických defektů bez předchozího klaudikačního stadia a migrujícími flebitidami, na angiografii difusní postižení bércových tepen, léčba zákazem kouření a infusí prostaglandinů;
• rekonstrukce se provádějí jako pokus o záchranu končetiny, nutná je předoperační angiografie, podle ní se vybere místo pro našití distálního konce anastomosy, jako štěp je nejlepší v. saphena magna in situ.

Odkazy

Související články

• Ateroskleróza
• Rekonstrukce tepen
• Chronická ischemická choroba dolních končetin
• Ischemická choroba srdeční
• Uzávěry velkých žil

Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 25.05.2010]. <https://langenbeck.webs.com/>.