Chronická ischemická choroba dolních končetin

Z WikiSkript
Wiki-ichdk.png

Chronická ischemická choroba dolních končetin[1] (chronická ICHDK; angl. peripheral arterial disease, PAD) je závažné onemocnění vznikající na podkladu aterosklerózy, eventuálně jiného patologického procesu postihujícího pánevní tepny a/nebo tepny dolních končetin.

Ateroskleróza vede k postupnému zužování až uzávěru lumen tepny, což má za následek ischémii svalů a kůže.



Epidemiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Chronickou ICHDK, která se manifestuje klaudikacemi, trpí v ČR přibližně 3–6 % obyvatel ve věku 60 let. S věkem se incidence dále zvyšuje. Asymptomatických nemocných je mnohem více.

Příčiny[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Aterosklerotické postižení tepny

Jednoznačně nejčastější příčinou chronické ICHDK je ateroskleróza. Je zodpovědná přibližně za 90 % případů chronické ICHDK.

Dalšími příčinami mohou být[1]:

Rizikové faktory[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Příznaky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zde existuje vhodná mnemotechnická pomůcka vycházející z angličtiny. Jedná se o tzv. pravidlo 6P[1]:

  1. Pain (bolest, klaudikace).
  2. Pallor (bledost).
  3. Paresthesias (parestézie).
  4. Paralysis (strnutí, ochrnutí, nemožnost pohybu).
  5. Pulslessness (nemožnost nahmatat puls na arteriích dolních končetin).
  6. Polar/cold (chlad).

CAVE!!! Příznakem končetinové ischemie není otok!

Otok může být přítomen sekundárně, ale není příznakem ischemie, nýbrž např. trombózy.

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Anamnéza: zde je nutné zaměřit se na jiné aterosklerotické obtíže, rizikové faktory (životní styl, kouření atd.) a rodinnou anamnézu kardiovaskulárních onemocnění (ateroskleróza, infarkty, CMP atd.)
  • Fyzikální vyšetření: kromě vyšetření příznaků 6P je také nutné zaměřit se na palpaci popliteálních aneurysmat (embolizace do periferie) a břišních aneurysmat (většinou neembolizují, ale při výskytu břišního aneurysmatu je v 1/3 přítomno i aneurysma a. poplitea; při nálezu břišního aneurysmatu je nutné udělat duplexní sono a. poplitea)
  • Pomocná vyšetření.
  • Duplexní ultrasonografie (ABI, ancle brachial index).
  • Intravaskulární ultrasonografie.
  • Treadmill test (test chůze na treadmillu; slouží k objektivizaci klaudikační vzdálenosti).
  • Angiografie (klasická angiografie nebo digitální subtrakční angiografie).
  • CT-angiografie.
  • MR-angiografie.
  • Krevní testy (detekce rizikových faktorů).

Stádia[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

IV. stádium – ulcerace na dorsu nohy

K určení stádia ICHDK se používá klasifikace dle Fontainea (spíše v Evropě) či klasifikace dle Rutherforda (spíše v USA). Klasifikace používaná v ČR (Fontainova rozšířená o stádium IIc, rozdělení III stádia na a a b, rozdělení IV stádia na a a b):

Stádia chronické ICHDK[2]
stádium I asymptomatické
stádium II klaudikační
stádium IIa klaudikace nad 200 m
stádium IIb klaudikace pod 200 m
stádium IIc klaudikace pod 50 m
stádium III klidových ischemických bolestí
stádium IIIa klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak > 50 mm Hg, prstový tlak > 30 mm Hg
stádium IIIb klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak ≤ 50 mm Hg, prstový tlak ≤ 30 mm Hg
stádium IV trofických změn (defekty kůže, nekróza, gangréna)
stádium IVa defekt na končetině vznikl ze stádia II
stádium IVb defekt na končetině vznikl ze stádia III

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Léčba pacientů s chronickou ICHDK musí být komplexní a trvalá. Jelikož nejčastější příčinou je ateroskleróza (viz výše), je třeba si uvědomit, že s vysokou pravděpodobností nebudou postiženy pouze arterie dolních končetin. Cílem léčby je proto zachovat co nejlepší funkčnost dolních končetin a snížit celkovou kardiovaskulární mortalitu.

Lze ji rozdělit na konzervativní a invazivní.

  • Konzervativní léčba.
  • Odstranění rizikových faktorů (eliminace kouření, eliminace stresu, redukce hmotnosti, úprava stravy, léčba hypertenze, léčba hyperlipoproteinémie, kompenzace diabetes mellitus).
  • Farmakoterapie (antiagregancia − ASA, clopidogrel, vazodilatancia − pentoxifylin, naftidrofuryl, prostaglandiny − alpostadil, antikoagulancia).
  • Fyzikální terapie (1–2 hodiny chůze denně; střídání plantoflexe a dorsoflexe nohy).
  • Dodržování hygienických pravidel (každodenní hygiena nohou; pohodlná, teplá, nepromokavá obuv; léčba kvasinkových a plísňových infekcí nohou; prevence poranění kůže nohou).
  • Hyperbarická oxygenoterapie.
  • Infúzní vazodilatace.
  • Invazivní léčba.
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránkách Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz, Rekonstrukce tepen.

Započetí s invazivní léčbou je velmi individuální. Není nijak striktně určena hranice, kdy s invazivní léčbou započít a kdy ne. V tomto kontextu většinou hovoříme o tzv. „klaudikacích ovlivňujících životní styl“. Pakliže klaudikace ovlivňují životní styl pacienta (snižují kvalitu jeho života), lze přistoupit i k metodám endovaskulárním a chirurgickým.

  • Metody endovaskulární (PTA + implantace stentu nebo stentgraftu).
  • Metody chirurgické (endarterektomie, plastika, bypass, bederní sympatektomie).

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c KLIKA, Tomáš. Ischemická choroba dolních končetin [přednáška k předmětu Chirurgie – předstátnicová stáž, obor Všeobecné lékařství, 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze]. Praha. 19.11.2013. 
  2. ŠTEJFA, Miloš. Kardiologie. 3. vydání. Praha : Grada, 2007. 722 s. ISBN 978-80-247-1385-4.

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • ŠTEJFA, Miloš, et al. Kardiologie. 3. vydání. Praha : Grada Publishing, 2007. 722 s. s. 677-683. ISBN 978-80-247-1385-4.
  • KRAJÍČEK, Milan, et al. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2007. 436 s. ISBN 978-80-247-0607-8.
  • PUCHMAYER, Vladimír a Karel ROZTOČIL, et al. Praktická angiologie. 2. vydání. Praha : TRITON, 2003. 226 s. ISBN 80-7254-440-3.
  • KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. 555 s. sv. 1. s. 335-337. ISBN 80-7262-431-8.