Chronická ischemická choroba dolních končetin
Chronická ischemická choroba dolních končetin[1] (chronická ICHDK; angl. peripheral arterial disease, PAD) je závažné onemocnění vznikající na podkladu aterosklerózy, eventuálně jiného patologického procesu postihujícího pánevní tepny a/nebo tepny dolních končetin.
Chronickou ICHDK, trpí v ČR přibližně 3–6 % obyvatel ve věku 60 let. S věkem se incidence dále zvyšuje. Asymptomatických nemocných je mnohem více.
Příčiny[edit | edit source]
Jednoznačně nejčastější příčinou chronické ICHDK je ateroskleróza. Je zodpovědná přibližně za 90 % případů chronické ICHDK. Vede k postupnému zužování až uzávěru lumen tepny, což má za následek ischémii svalů a kůže.
Dalšími příčinami mohou být[1]:
- diabetická angiopatie;
- arteritida (morbus Bürger);
- cystická medionekróza;
- cystická degenerace adventicie;
- kompresivní syndromy (např. entrapment syndrom);
- embolia inveterata (centrální nebo z popliteálního aneurysmatu).
Rizikové faktory[edit | edit source]
- kouření
- stres
- nezdravá životospráva, dieta (strava bohatá na nasycené mastné kyseliny, jednoduché sacharidy, vysoké zastoupení cholesterolu) Podrobnější informace naleznete na stránce Antisklerotická dieta.
- nedostatek pohybu
- věk
- diabetes mellitus
- genetické faktory
- arteriální hypertenze
- hyperlipoproteinémie
- hyperurikémie, hyperfibrinogenémie, hyperhomocysteinémie
Příznaky - klinický obraz[edit | edit source]
Zde existuje vhodná mnemotechnická pomůcka vycházející z angličtiny. Jedná se o tzv. pravidlo 6P[1]:
- Pain (bolest, klaudikace).
- Typicky svíravá až křečovitá bolest se dostaví při chůzi a rychle odezní po zastavení. Vzdálenost, kterou nemocný ujde, se označuje jako klaudikační interval.
- V pokročilejších stádiích se objevuje klidová bolest, intenzivnější v horizontální poloze.
- Pallor (bledost).
- Paresthesias (parestézie).
- Paralysis (strnutí, ochrnutí, nemožnost pohybu).
- Pulselessness (nemožnost nahmatat puls či stranová asymetrie na arteriích dolních končetin - a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterios, a. dorsalis pedis).
- Polar/cold (chlad).
Při pokročilé ischemii pozorujeme atrofii kůže, mizí ochlupení, nehty nerostou, jsou lomivé, častá je onychomykóza nebo interdigitální mykóza. V nejtěžších stádiích vznikají trofické defekty - nekróza (suchá gangréna), které se často druhotně infikují a vzniká vlhká gangréna.
Příznakem končetinové ischemie není otok!
Diagnostika[edit | edit source]
- Anamnéza
- Ze je nutné zaměřit se na podrobný rozbor anamnézy, jiné aterosklerotické obtíže, rizikové faktory (životní styl, kouření atd.), rodinnou anamnézu kardiovaskulárních onemocnění (ateroskleróza, infarkty, CMP atd.).
- Fyzikální vyšetření
- Vyšetření příznaků 6P a celkového klinického obrazu. Dále je nutné zaměřit se na palpaci popliteálních aneurysmat (embolizace do periferie) a břišních aneurysmat (většinou neembolizují, ale při výskytu břišního aneurysmatu je v 1/3 přítomno i aneurysma a. poplitea; při nálezu břišního aneurysmatu je nutné udělat duplexní sono a. poplitea).
- Pomocná vyšetření
-
- Duplexní ultrasonografie (ABI - ankle brachial index).
- Intravaskulární ultrasonografie.
- Treadmill test (test chůze na treadmillu; slouží k objektivizaci klaudikační vzdálenosti).
- Angiografie (klasická angiografie nebo digitální subtrakční angiografie).
- CT-angiografie.
- MR-angiografie.
- Krevní testy (detekce rizikových faktorů).
- Kalkulátor ABI
Tento prvek vyžaduje JavaScript.
Hodnocení indexu ABI | |
---|---|
normální hodnota | >0,9 |
stenóza v oblasti mezi aortou a distálními tepnami | <0,9 |
kritická ischemie (uzávěr) | <0,5 |
Stádia[edit | edit source]
K určení stádia ICHDK se používá klasifikace dle Fontainea (spíše v Evropě) či klasifikace dle Rutherforda (spíše v USA). Klasifikace používaná v ČR (Fontainova rozšířená o stádium IIc, rozdělení III stádia na a a b, rozdělení IV stádia na a a b):
Stádia chronické ICHDK[2] stádium I asymptomatické stádium II klaudikační stádium IIa klaudikace nad 200 m stádium IIb klaudikace pod 200 m stádium IIc klaudikace pod 50 m stádium III klidových ischemických bolestí stádium IIIa klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak > 50 mm Hg, prstový tlak > 30 mm Hg stádium IIIb klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak ≤ 50 mm Hg, prstový tlak ≤ 30 mm Hg stádium IV trofických změn (defekty kůže, nekróza, gangréna) stádium IVa defekt na končetině vznikl ze stádia II stádium IVb defekt na končetině vznikl ze stádia III
Léčba[edit | edit source]
Léčba pacientů s chronickou ICHDK musí být komplexní a trvalá. Jelikož nejčastější příčinou je ateroskleróza (viz výše), je třeba si uvědomit, že s vysokou pravděpodobností nebudou postiženy pouze arterie dolních končetin. Cílem léčby je proto zachovat co nejlepší funkčnost dolních končetin a snížit celkovou kardiovaskulární mortalitu.
Lze ji rozdělit na konzervativní a invazivní.
- Konzervativní léčba.
- Odstranění rizikových faktorů (eliminace kouření, eliminace stresu, redukce hmotnosti, úprava stravy, léčba hypertenze, hyperlipidémie a diabetes mellitus).
- Farmakoterapie
- na snížení kardiovaskulárního rizika:
- antiagregancia − ASA (75-160mg), clopidogrel (75 mg/den),
- antikoagulancia - warfarin (u nemocných s ICHDK na podkladě embolizací do periferních tepen);
- na léčbu klaudikací: vazodilatancia − cilostazol, pentoxifylin, naftidrofuryl;
- prostaglandiny − alprostadil (antiagregační, fibrinolytické a pozitivně reologické účinky.
- na snížení kardiovaskulárního rizika:
- Fyzikální terapie (1–2 hodiny chůze denně; střídání plantoflexe a dorsoflexe nohy; pravidelná aerobní aktivita).
- Dodržování hygienických pravidel (každodenní hygiena nohou; pohodlná, teplá, nepromokavá obuv; léčba kvasinkových a plísňových infekcí nohou; prevence poranění kůže nohou).
- Hyperbarická oxygenoterapie.
- Infúzní vazodilatace.
- Invazivní léčba.
Započetí s invazivní léčbou je velmi individuální. Není nijak striktně určena hranice, kdy s invazivní léčbou započít a kdy ne. V tomto kontextu většinou hovoříme o tzv. „klaudikacích ovlivňujících životní styl“. Pakliže klaudikace ovlivňují životní styl pacienta (snižují kvalitu jeho života), lze přistoupit i k metodám endovaskulárním a chirurgickým.
Odkazy[edit | edit source]
Související články[edit | edit source]
- Index kotníkových tlaků
- Ateroskleróza
- Ischemická choroba srdeční
- Infarkt myokardu
- Rekonstrukce tepen
- Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz
- Kritická končetinová ischemie
- Trombangiitis obliterans (morbus Bürger)
Reference[edit | edit source]
- ↑ a b c KLIKA, Tomáš. Ischemická choroba dolních končetin [přednáška k předmětu Chirurgie – předstátnicová stáž, obor Všeobecné lékařství, 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze]. Praha. 19.11.2013.
- ↑ ŠTEJFA, Miloš. Kardiologie. 3. vydání. Praha : Grada, 2007. 722 s. ISBN 978-80-247-1385-4.
Použitá literatura[edit | edit source]
- ŠTEJFA, Miloš, et al. Kardiologie. 3. vydání. Praha : Grada Publishing, 2007. 722 s. s. 677-683. ISBN 978-80-247-1385-4.
- KRAJÍČEK, Milan, et al. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2007. 436 s. ISBN 978-80-247-0607-8.
- PUCHMAYER, Vladimír a Karel ROZTOČIL, et al. Praktická angiologie. 2. vydání. Praha : TRITON, 2003. 226 s. ISBN 80-7254-440-3.
- KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. 555 s. sv. 1. s. 335-337. ISBN 80-7262-431-8.
- ČEŠKA, Richard, ŠTULC, Tomáš, Vladimír TESAŘ a Milan LUKÁŠ, et al. Interna. 3. vydání. Praha : Stanislav Juhaňák - Triton, 2020. 964 s. s. 189-200. ISBN 978-80-7553-780-5.