Chronická ischemická choroba dolních končetin

Chronická ischemická choroba dolních končetin (chronická ICHDK; angl. peripheral arterial disease, PAD) je závažné onemocnění vznikající na podkladu aterosklerózy, eventuálně jiného patologického procesu postihujícího pánevní tepny a/nebo tepny dolních končetin.

Ateroskleróza vede k postupnému zužování až uzávěru lumen tepny, což má za následek ischémii svalů a kůže.

Epidemiologie

Chronickou ICHDK, která se manifestuje klaudikacemi, trpí v ČR přibližně 3–6 % obyvatel ve věku 60 let. S věkem se incidence dále zvyšuje. Asymptomatických nemocných je mnohem více.

Příčiny

Aterosklerotické postižení tepny

Jednoznačně nejčastější příčinou chronické ICHDK je ateroskleróza. Je zodpovědná přibližně za 90 % případů chronické ICHDK.

Dalšími příčinami mohou být:

• diabetická angiopatie;
• arteritida (morbus Bürger);
• cystická medionekróza;
• cystická degenerace adventicie;
• kompresivní syndromy (např. entrapment syndrom);
• embolia inveterata (centrální nebo z popliteálního aneurysmatu).

Rizikové faktory

• Kouření, stres, strava bohatá na živočišné tuky, nedostatek pohybu, věk;
• Genetické faktory;
• Arteriální hypertenze;
• Diabetes mellitus;
• Hyperlipoproteinémie;
• Hyperurikémie, hyperfibrinogenémie, hyperhomocysteinémie.

Příznaky

Zde existuje vhodná mnemotechnická pomůcka vycházející z angličtiny. Jedná se o tzv. pravidlo 6P:

1. Pain (bolest, klaudikace).
2. Pallor (bledost).
3. Paresthesias (parestézie).
4. Paralysis (strnutí, ochrnutí, nemožnost pohybu).
5. Pulselessness (nemožnost nahmatat puls na arteriích dolních končetin).
6. Polar/cold (chlad).

Příznakem končetinové ischemie není otok!

Otok může být přítomen sekundárně, ale není příznakem ischemie, nýbrž např. trombózy.

Diagnostika

• Anamnéza: zde je nutné zaměřit se na jiné aterosklerotické obtíže, rizikové faktory (životní styl, kouření atd.) a rodinnou anamnézu kardiovaskulárních onemocnění (ateroskleróza, infarkty, CMP atd.)
• Fyzikální vyšetření: kromě vyšetření příznaků 6P je také nutné zaměřit se na palpaci popliteálních aneurysmat (embolizace do periferie) a břišních aneurysmat (většinou neembolizují, ale při výskytu břišního aneurysmatu je v 1/3 přítomno i aneurysma a. poplitea; při nálezu břišního aneurysmatu je nutné udělat duplexní sono a. poplitea)
• Pomocná vyšetření.

• Duplexní ultrasonografie (ABI, ankle brachial index).
• Intravaskulární ultrasonografie.
• Treadmill test (test chůze na treadmillu; slouží k objektivizaci klaudikační vzdálenosti).
• Angiografie (klasická angiografie nebo digitální subtrakční angiografie).
• CT-angiografie.
• MR-angiografie.
• Krevní testy (detekce rizikových faktorů).

Stádia

IV. stádium – ulcerace na dorsu nohy

K určení stádia ICHDK se používá klasifikace dle Fontainea (spíše v Evropě) či klasifikace dle Rutherforda (spíše v USA). Klasifikace používaná v ČR (Fontainova rozšířená o stádium IIc, rozdělení III stádia na a a b, rozdělení IV stádia na a a b):

	Stádia chronické ICHDK
stádium I	asymptomatické
stádium II	klaudikační
stádium IIa	klaudikace nad 200 m
stádium IIb	klaudikace pod 200 m
stádium IIc	klaudikace pod 50 m
stádium III	klidových ischemických bolestí
stádium IIIa	klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak > 50 mm Hg, prstový tlak > 30 mm Hg
stádium IIIb	klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak ≤ 50 mm Hg, prstový tlak ≤ 30 mm Hg
stádium IV	trofických změn (defekty kůže, nekróza, gangréna)
stádium IVa	defekt na končetině vznikl ze stádia II
stádium IVb	defekt na končetině vznikl ze stádia III

Léčba

Léčba pacientů s chronickou ICHDK musí být komplexní a trvalá. Jelikož nejčastější příčinou je ateroskleróza (viz výše), je třeba si uvědomit, že s vysokou pravděpodobností nebudou postiženy pouze arterie dolních končetin. Cílem léčby je proto zachovat co nejlepší funkčnost dolních končetin a snížit celkovou kardiovaskulární mortalitu.

Lze ji rozdělit na konzervativní a invazivní.

• Konzervativní léčba.

• Odstranění rizikových faktorů (eliminace kouření, eliminace stresu, redukce hmotnosti, úprava stravy, léčba hypertenze, léčba hyperlipoproteinémie, kompenzace diabetes mellitus).
• Farmakoterapie (antiagregancia − ASA, clopidogrel, vazodilatancia − pentoxifylin, naftidrofuryl, prostaglandiny − alpostadil, antikoagulancia).
• Fyzikální terapie (1–2 hodiny chůze denně; střídání plantoflexe a dorsoflexe nohy).
• Dodržování hygienických pravidel (každodenní hygiena nohou; pohodlná, teplá, nepromokavá obuv; léčba kvasinkových a plísňových infekcí nohou; prevence poranění kůže nohou).
• Hyperbarická oxygenoterapie.
• Infúzní vazodilatace.

• Invazivní léčba.

 Podrobnější informace naleznete na stránkách Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz, Rekonstrukce tepen.

Započetí s invazivní léčbou je velmi individuální. Není nijak striktně určena hranice, kdy s invazivní léčbou započít a kdy ne. V tomto kontextu většinou hovoříme o tzv. „klaudikacích ovlivňujících životní styl“. Pakliže klaudikace ovlivňují životní styl pacienta (snižují kvalitu jeho života), lze přistoupit i k metodám endovaskulárním a chirurgickým.

• Metody endovaskulární (PTA + implantace stentu nebo stentgraftu).
• Metody chirurgické (endarterektomie, plastika, bypass, bederní sympatektomie).

Odkazy

Související články

• Klasifikace ICHDK
• Index kotníkových tlaků
• Ateroskleróza
• Ischemická choroba srdeční
• Infarkt myokardu
• Rekonstrukce tepen
• Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz
• Kritická končetinová ischemie
• Trombangiitis obliterans (morbus Bürger)

Použitá literatura

• ŠTEJFA, Miloš, et al. Kardiologie. 3. vydání. Praha : Grada Publishing, 2007. 722 s. s. 677-683. ISBN 978-80-247-1385-4.

• KRAJÍČEK, Milan, et al. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2007. 436 s. ISBN 978-80-247-0607-8.

• PUCHMAYER, Vladimír a Karel ROZTOČIL, et al. Praktická angiologie. 2. vydání. Praha : TRITON, 2003. 226 s. ISBN 80-7254-440-3.

• KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. 555 s. sv. 1. s. 335-337. ISBN 80-7262-431-8.