Chronická ischemická choroba dolních končetin
Obsah
Chronická ischemická choroba dolních končetin[1] (chronická ICHDK; angl. peripheral arterial disease, PAD) je závažné onemocnění vznikající na podkladu aterosklerózy, eventuálně jiného patologického procesu postihujícího pánevní tepny a/nebo tepny dolních končetin.
Ateroskleróza vede k postupnému zužování až uzávěru lumen tepny, což má za následek ischémii svalů a kůže.
Epidemiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
Chronickou ICHDK, která se manifestuje klaudikacemi, trpí v ČR přibližně 3–6 % obyvatel ve věku 60 let. S věkem se incidence dále zvyšuje. Asymptomatických nemocných je mnohem více.
Příčiny[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
Jednoznačně nejčastější příčinou chronické ICHDK je ateroskleróza. Je zodpovědná přibližně za 90 % případů chronické ICHDK.
Dalšími příčinami mohou být[1]:
- diabetická angiopatie;
- arteritida (morbus Bürger);
- cystická medionekróza;
- cystická degenerace adventicie;
- kompresivní syndromy (např. entrapment syndrom);
- embolia inveterata (centrální nebo z popliteálního aneurysmatu).
Rizikové faktory[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
- Kouření, stres, strava bohatá na živočišné tuky, nedostatek pohybu, věk;
- Genetické faktory;
- Arteriální hypertenze;
- Diabetes mellitus;
- Hyperlipoproteinémie;
- Hyperurikémie, hyperfibrinogenémie, hyperhomocysteinémie.
Příznaky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
Zde existuje vhodná mnemotechnická pomůcka vycházející z angličtiny. Jedná se o tzv. pravidlo 6P[1]:
- Pain (bolest, klaudikace).
- Pallor (bledost).
- Paresthesias (parestézie).
- Paralysis (strnutí, ochrnutí, nemožnost pohybu).
- Pulslessness (nemožnost nahmatat puls na arteriích dolních končetin).
- Polar/cold (chlad).
Příznakem končetinové ischemie není otok!
Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
- Anamnéza: zde je nutné zaměřit se na jiné aterosklerotické obtíže, rizikové faktory (životní styl, kouření atd.) a rodinnou anamnézu kardiovaskulárních onemocnění (ateroskleróza, infarkty, CMP atd.)
- Fyzikální vyšetření: kromě vyšetření příznaků 6P je také nutné zaměřit se na palpaci popliteálních aneurysmat (embolizace do periferie) a břišních aneurysmat (většinou neembolizují, ale při výskytu břišního aneurysmatu je v 1/3 přítomno i aneurysma a. poplitea; při nálezu břišního aneurysmatu je nutné udělat duplexní sono a. poplitea)
- Pomocná vyšetření.
- Duplexní ultrasonografie (ABI, ancle brachial index).
- Intravaskulární ultrasonografie.
- Treadmill test (test chůze na treadmillu; slouží k objektivizaci klaudikační vzdálenosti).
- Angiografie (klasická angiografie nebo digitální subtrakční angiografie).
- CT-angiografie.
- MR-angiografie.
- Krevní testy (detekce rizikových faktorů).
Stádia[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
K určení stádia ICHDK se používá klasifikace dle Fontainea (spíše v Evropě) či klasifikace dle Rutherforda (spíše v USA). Klasifikace používaná v ČR (Fontainova rozšířená o stádium IIc, rozdělení III stádia na a a b, rozdělení IV stádia na a a b):
Stádia chronické ICHDK[2] stádium I asymptomatické stádium II klaudikační stádium IIa klaudikace nad 200 m stádium IIb klaudikace pod 200 m stádium IIc klaudikace pod 50 m stádium III klidových ischemických bolestí stádium IIIa klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak > 50 mm Hg, prstový tlak > 30 mm Hg stádium IIIb klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak ≤ 50 mm Hg, prstový tlak ≤ 30 mm Hg stádium IV trofických změn (defekty kůže, nekróza, gangréna) stádium IVa defekt na končetině vznikl ze stádia II stádium IVb defekt na končetině vznikl ze stádia III
Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
Léčba pacientů s chronickou ICHDK musí být komplexní a trvalá. Jelikož nejčastější příčinou je ateroskleróza (viz výše), je třeba si uvědomit, že s vysokou pravděpodobností nebudou postiženy pouze arterie dolních končetin. Cílem léčby je proto zachovat co nejlepší funkčnost dolních končetin a snížit celkovou kardiovaskulární mortalitu.
Lze ji rozdělit na konzervativní a invazivní.
- Konzervativní léčba.
- Odstranění rizikových faktorů (eliminace kouření, eliminace stresu, redukce hmotnosti, úprava stravy, léčba hypertenze, léčba hyperlipoproteinémie, kompenzace diabetes mellitus).
- Farmakoterapie (antiagregancia − ASA, clopidogrel, vazodilatancia − pentoxifylin, naftidrofuryl, prostaglandiny − alpostadil, antikoagulancia).
- Fyzikální terapie (1–2 hodiny chůze denně; střídání plantoflexe a dorsoflexe nohy).
- Dodržování hygienických pravidel (každodenní hygiena nohou; pohodlná, teplá, nepromokavá obuv; léčba kvasinkových a plísňových infekcí nohou; prevence poranění kůže nohou).
- Hyperbarická oxygenoterapie.
- Infúzní vazodilatace.
- Invazivní léčba.

Započetí s invazivní léčbou je velmi individuální. Není nijak striktně určena hranice, kdy s invazivní léčbou započít a kdy ne. V tomto kontextu většinou hovoříme o tzv. „klaudikacích ovlivňujících životní styl“. Pakliže klaudikace ovlivňují životní styl pacienta (snižují kvalitu jeho života), lze přistoupit i k metodám endovaskulárním a chirurgickým.
Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
- Klasifikace ICHDK
- Index kotníkových tlaků
- Ateroskleróza
- Ischemická choroba srdeční
- Infarkt myokardu
- Rekonstrukce tepen
- Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz
- Kritická končetinová ischemie
- Trombangiitis obliterans (morbus Bürger)
Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
- ↑ a b c KLIKA, Tomáš. Ischemická choroba dolních končetin [přednáška k předmětu Chirurgie – předstátnicová stáž, obor Všeobecné lékařství, 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze]. Praha. 19.11.2013.
- ↑ ŠTEJFA, Miloš. Kardiologie. 3. vydání. Praha : Grada, 2007. 722 s. ISBN 978-80-247-1385-4.
Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
- ŠTEJFA, Miloš, et al. Kardiologie. 3. vydání. Praha : Grada Publishing, 2007. 722 s. s. 677-683. ISBN 978-80-247-1385-4.
- KRAJÍČEK, Milan, et al. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2007. 436 s. ISBN 978-80-247-0607-8.
- PUCHMAYER, Vladimír a Karel ROZTOČIL, et al. Praktická angiologie. 2. vydání. Praha : TRITON, 2003. 226 s. ISBN 80-7254-440-3.
- KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. 555 s. sv. 1. s. 335-337. ISBN 80-7262-431-8.