Apendicitida (pediatrie)

Z WikiSkript

Úvod[upravit | editovat zdroj]

Akutní apendicitida je nejčastější indikací nitrobřišního chirurgického výkonu u dětí. Přesná patofyziologie zánětu apendixu je stále nejasná. Obecně však panuje shoda na tom, že roli hraje obstrukce lumen apendixu (koprolit - fekaloid, hyperplazie sliznice na podkladě infekce, přítomnost roupů). Typickou anamnézu lze získat přibližně u 50 % nemocných a asi 1/3 dětí s perforovanou apendicitidou bývá po prvním vyšetření poslána domů se špatně stanovenou diagnózou. Velice obtížné je stanovení správné diagózy u kojenců, batolat, mentálně retardovaných a u adolescentů (viz níže). U každého nemocného s bolestí břicha je nejzásadnější důkladná cílená anemnéza a fyzikální vyšetření.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Odlišnosti dle věku[upravit | editovat zdroj]

  • Typický průběh bývá u dětí předškolního a školního věku.
  • Apendicitida u novorozenců je raritní a klinické příznaky jsou zcela atypické.
  • Apendicitida u kojenců a batolat je velmi zrádná, protože klinický obraz odpovídá spíše dyspepsii či enterokolitidě.
  • Chlapci v adolescentním věku často disimulují a dívky mají naopak sklon vážně stonat.

Typický průběh[upravit | editovat zdroj]

  • nejčastější prvotní příznak je neurčitá tupá bolest břicha, často lokalizovaná nejdříve periumbilikálně
  • později se může přidat nausea, zvracení, průjem a nechutenství (pokud však tyto doprovodné příznaky byly přítomny ještě před nastoupením bolesti, tak je diagnóza akutní apendicitidy méně pravděpodobná)
  • intermitentní či křečovitý charakter bolesti u apendicitidy není častý
  • při progresi stavu se přidává zvýšená tělesná teplota, tachykardie a v krevním obraze leukocytóza, bolest se přesouvá do pravého dolního kvadrantu břicha a mohou být přítomny klinické známky peritoneálního dráždění (pozitivní Pléniesovo, Rovsingovo či Blumbergovo znanení, obturátorový či psoatový příznak)
  • děti si mohou bolestivou oblast chránit (především při fyzikálním vyšetření na lůžku)
  • bolestivý bývá také pohyb (antalgické držení těla nebo reakce pacienta po skoku na místě)

Odlišnosti dle lokalizace apendixu[upravit | editovat zdroj]

Známky peritoneálního dráždění nemusí být přítomné, pokud mezi apendixem a peritoneem je překážka:

  • Apendix může být překrytý omentem, mesenteriem či tenkým střevem, zákonitě tomu tak je při retrocékální poloze apendixu.
  • Pokud je apendix v laterocekální poloze, tak se palpační bolestivost zvýrazní v poloze pacienta na levém boku.
  • Při subhepatální lokalizaci apendixu může klinický stav pacienta připomínat cholecystitidu.
  • Při pelvické poloze apendix směřuje do malé pánve a může iritovat sigmoideum (tenesmy a průjmy) nebo močový měchýř (dysurické potíže a polakisurie).

Komplikovaný průběh[upravit | editovat zdroj]

  • Difúzní hnisavá peritonitida
    • došlo k perforaci apendixu a hnisavý zánět se dostal do jeho okolí
    • pacient bývá febrilní, má nauzeu a opakovaně zvrací (může být výrazně dehydratován)
    • břicho dýchá omezeně, peristaltika je oslabená až vymizelá
    • břicho je palpačně výrazně bolestivé s poměrně jasnými známkami peritoneálního dráždění
  • Periapendikulární absces
    • zánět v tomto případě prostoupil do okolí apendixu také po perforaci, byl však úspěšně ohraničen za vzniku abscesového ložiska
    • pacient bývá febrilní, má nauzeu a zvrací
    • při fyzikálním vyšetření břicha jsou známky paralytického ileu
    • břicho je mírně distendované a difúzně bolestivé, maximum bolestivosti je v pravém hypogastriu a známky peritoneálního dráždění jsou naznačené
  • Trojdobý průběh apendicitidy
    • došlo k perforaci apendixu a vzniku periapendikulárního abscesu, následně k perforaci abscesu a vzniku difúzní hnisavé peritonitidy
  • Periapendikulární infiltrát
    • atypická a relativně málo častá forma akutní apendicitidy
    • zánět pokročí z lumen přes stěnu do okolí a fibrin přilepí okolní struktury k apendixu (střevo, omentum, ovarium)
    • anamnéza bývá delší (10-14 dní)
    • potíže dítěte nebývají paradoxně výrazné (chybí zvracení, max. subefebrilie)
    • v laboratoři bývá mírná elevace zánětlivých parametrů
    • při palpaci břicha může být hmatná rezistence tužšího charakteru v pravém hypogastriu, která je dobře patrná při palpaci per rectum
    • diagnózu potvrdí nález na UZ břicha

Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Apendicitida může napodobit téměř jakýkoliv patologický intraabdominální proces a naopak celá řada stavů může apendicitidu mimikovat. Diferenciální diagnostika je tedy poměrně široká.

Chirurgie

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Léčba akutní apendicitidy je chirurgická a spočívá v odstranění (tzv. apendektomie) zánětlivě změněného apendixu. Operaci lze u dětí provést laparoskopicky nebo klasicky per laparotomiam.

Klasická apendektomie[upravit | editovat zdroj]

Přístup do břišní dutiny nejčastěji volí skrze střídavý řez v pravém podbřišku. Poprvé tento řez popsal McBurney v roce 1893. Tento řez bývá v anglosaské odborné literatuře popisován jako tzv. Gridoronův řez. Dnes se nejčastěji volí modifikovaný McBurneyův řez s více transverzálním průběhem (tzv. Lanzův řez), přičemž jeho hlavní výhodou je lepší kosmetický efekt. Po proniknutí kůží, podkožím a Camperovou vrstvou se protne fascie šikmých svalů břišních, jejichž vlákna se od sebe oddělí tupou preparací až se obnaží peritoneum, které se otevře a do operační rány se luxuje cékum s apendixem (pokud je toto možné). Postupně jsou ligovány jednotlivé cévy v mesenteriolu apendixu, ten je poté podvázan a amputován. Pahýl na céku se tradičně zanoří a dvakrát převáže propichovou ligaturou. Následuje vysušení malé pánve a lůžka apendixu, výkon typicky končí uzavřením břišní stěny po vrstvách.

Laparoskopická apendektomie[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

ŠNAJDAUF, Jiří a Richard ŠKÁBA. Dětská chirurgie. 1. vydání. Praha : Galén, 2005. ISBN 807262329X.

HOLCOMB III, George W., J. Patrick MUPRHY a Daniel J. OSTLIE. Ashcraft's Pediatric Surgery. 6. vydání. Elsevier, 2014. ISBN 145574333X.