Akutní nekróza pankreatu

Z WikiSkript

Akutní pankreatitida je zánětlivé onemocnění slinivky břišní široké škály závažnosti – od lehké formy až po formu těžkou se znaky multiorgánového selhání nebo závažnými lokálními komplikacemi, jako jsou abscesy, pseudocysty a nekrózy pankreatu a přilehlé tkáně.

Patří beze sporu k nejzávažnějším a prognosticky nejhorším náhlým příhodám břišním.

Klasifikace akutních zánětů[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Forma intersticiálně edematózní (70–80 %)
Forma nekrotizující – sterilní nekrózy, infikované nekrózy
  • během pár dnů dojde k masivnímu zániku buněk pankreatu a k nekrózám tukové tkáně intra- i extrapankreatické;
  • průběh určuje rozsah nekrózy, retroperitoneální postižení a bakteriální kontaminace.
Absces pankreatu
  • pozdní forma, nastupuje asi 3–6 týdnů po nekrotizující pankreatitidě;
  • pod obrazem závažného septického stavu.
Pseudocysty
  • vyvíjejí se několik týdnů po akutní atace;
  • ohraničená kolekce tekutiny s vysokou koncentrací enzymů.
Pancreas

Etiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Hlavní důvody vzniku
  • Onemocnění žlučníku, žlučových cest a Vaterské papily (= akutní biliární pankreatitida);
  • alkoholismus (= akutní ethylická pankreatitida);
  • pooperační pankreatitida, po ERCP (= akutní iatrogenní pankreatitida);
  • hyperlipidemická pankreatitida;
  • posttraumatická pankreatitida;
  • pankreatotoxicky vyvolaná pankreatitida (ATB – tetracykliny, diuretika – furosemid, imunosupresiva – cyklosporin, ACE inhibitory, atd.);
  • pankreas divisum (porucha v embryonálním vývoji – nespojení ventrální a dorzální části – je predisponující pro vznik akutní pankreatitidy v dospělosti);
  • infekce – virus parotitidy, virová hepatitis.

Mnemotechnická pomůcka: I Get Smashed. I: idiopathic, G: gallstones, E: ethanol, T: tumorous, S: scorpion stings, M: microbiological/mumps, A: autoimmune, S: surgery or trauma, H: hyperlipidemia, hypercalcemia, hypothermia, E: emboli or ischemia, D: drugs (azathioprin, merkaptopurin, furosemid, estrogen, methyldopa, H2-blokátory, antibiotika, salicyláty, organofosfáty, steroidy)[1].

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Akutně vzniklé bolesti v nadbřišku, pásovitý charakter, vyzařují do zad;
  • doprovází je nevolnost a následné zvracení bez pocitu úlevy, oslabená peristaltika, meteorismus, napětí břišní stěny;
  • stav pozvolna progreduje do šoku – tachypnoe, tachykardie, často hypotenze, vrcholí selháním oběhu, ledvin, ARDS;
  • může být přítomen i levostranný pleurální výpotek;
  • při biliární genezi – často známky ikteru.

Laboratoř[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Vzestup amyláz, lipáz a CRP v séru, zvýšení glykémie, hypokalcémie, leukocytóza. U nejtěžších forem ale nemusí být odchylky od normy.

Pro diferenciální diagnostiku je nejvýznamnější vzestup amylázy. Pokud ta vystoupá na více než trojnásobek normy, diagnóza je téměř jistá. Naopak pro prognózu onemocnění je významné zvýšení CRP. U lehkých forem se pohybuje okolo 10 mg/l, u těžkých forem pak stoupá na hodnoty vyšší než 200 mg/l (signalizuje to infekci nekróz).

Hypokalcémie je důsledkem vychytávání vápenatých iontů v tukových nekrózách (tzv. Balzerovy nekrózy, zmýdelnatění).

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Akutní pankreatitida (laboratorní diagnostika).

Zobrazovací metody[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

RTG hrudníku a břicha
  • výpotek v levé pleuře;
  • tzv. „sentinel loop“ – vzduch v horních kličkách tenkého střeva;
  • „colon cut-off sign“ – hladinka v lienálním ohbí kolon.
USG
  • nejlepší metoda je sledování průběhu (změny velikosti, nástup nekrózy, konkrementy ve žlučníku, dilatace žlučových cest).
ERCP ± PST
  • zejména při podezření na biliární genezi, můžeme provést papilosfinkterotomii (PST) a zlepšení stavu.
CT
  • sledování průběhu onemocnění a určení stádia, zejména u obézních, kde nám USG moc neřekne;
  • angio CT – průkaz nekróz.

Diferenciální diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Akutní cholecystitida, gastroenteritida, biliární a levostranná renální kolika, ileus, perforace vředu, ruptura aneurysmatu břišní aorty, AIM, volvulus, embolie do mezenteriálních cév.

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Iniciální fáze – intenzivní konzervativní terapie při důsledném sledování uvedených parametrů, na JIP.
  • Základem je snaha snížit aktivitu pankreatu – absolutní karence perorálního přívodu čehokoli, dekomprese žaludku nasogastrickou sondou, možnosti výživy pacienta jsou dvě:
    • nasojejunální sonda (v současnosti se jeví jako lepší – zachová přirozenou funkci střeva, což pravděpodobně snižuje riziko infekce nekróz v pankreatu – nedochází k přerůstání bakterií),
    • parenterální výživa.
  • Intenzivní volumoterapie (i.v.) – začíná se 1 l/hod, později se snižuje na 0,5 l/hod (celkem maximálně 10–15 l/den za předpokladu, že to kardiovaskulární systém pacienta snese).
  • Analgetika – tramadolStátní úřad pro kontrolu léčiv: tramadol, ev. fentanylStátní úřad pro kontrolu léčiv: fentanyl (morfin zvyšuje tonus Oddiho svěrače, jsou KI).
  • ATB – kontraindikovány jsou tetracykliny (jsou pankreatotoxické), nejlépe cefalosporiny, karbapenemy, metronidazol.
  • Monitoring CVT, diurézy,…

Indikace k operaci[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

V současnosti chirurgická léčba není při akutním stadiu tohoto onemocnění preferována. Indikace se omezily na:

  1. neúspěch intenzivní konzervativní terapie (pacient v multiorgánovém selhání, obvykle zdrženlivý postup – pozor na vysokou perioperační mortalitu);
  2. infekce nekróz (zjišťuje se punkcí tenkou jehlou).

Provádí se nekrektomie.

Další výkony se provádějí po úspěšné konzervativní terapii (odstranění nekróz, cyst,…) nebo při závažných komplikacích, jako je perforace nebo stenóza střeva.

Operační terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Odstranění nekrotické tkáně, evakuace a drenáž bakteriálně infikované nekrózy, evakuace pankreatogenního ascitu;
  • základní pravidlo – šetrně odstranit nekrózy s maximálním zachováním funkční tkáně;
  • nekrozektomie (debridement) spojené s kontinuální pooperační laváží omentální burzy;
  • v nejzávažnějších případech – léčba metodou otevřeného břicha (laparostomie);
  • resekční technika se používá jen zřídka – jsou velké krevní ztráty, velká letalita.

Systémové komplikace pankreatitidy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

prognózakritéria Ransonova – určena jsou věkem, leukocytózou, glykémií, LDH a AST.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. Nekompletní citace webu. . Medical State of Mind [online]. ©2012. Poslední revize 2012-11-15, [cit. 2016-10-26]. <http://medicalstate.tumblr.com/post/35811751615/i-get-smashed-for-acute-pancreatitis>.