Chronická pankreatitida

Chronická pankreatitida je dlouhodobě probíhající zánět slinivky břišní, který způsobuje ireverzibilní změny pankreatické tkáně. Dochází k jejímu postupnému nahrazování vazivem a ztrátě funkční kapacity žlázy.

V pokročilých stadiích onemocnění se nejprve projevuje exokrinní insuficience (nedostatečná tvorba trávicích enzymů). Později se také projevuje endokrinní insuficience – klesá produkce inzulinu, což může vést k rozvoji diabetu.

Pro chronickou pankreatitidu jsou typické recidivující nebo trvalé bolesti břicha, které doprovází příznaky pankreatické insuficience.

Etiologie[upravit | editovat zdroj]

Faktory podílející se na vzniku chronické pankreatitidy shrnuje klasifikace TIGARO, která zároveň slouží jako mnemotechnická pomůcka.

Písmeno	Význam	Souhrn vyvolávajících faktorů
T	toxicko-metabolická	dlouhodobá konzumace alkoholu, nikotinismus, hyperlipidémie, hyperkalcémie, urémie, poškození léky (analgetika, kortikoidy, thiazidy) a toxiny
I	idiopatická
G	genetická	hereditární chronická pankreatitida, geneticky indukované pankreatitidy, deficit alfa-1-antitrypsinu, cystická fibróza
A	autoimunitní	AIP 1.typu (v rámci systémové sklerotizující choroby asociovanou s IgG4), AIP 2.typu (izolované postižení pankreatu)
R	rekurentní	rekurentní akutní pankreatitida
O	obstrukce	obstrukce konkrementem, nádorovou masou, cystou nebo pseudocystou, stenóza Vaterovy papily, jizvení po traumatu, vývojová porucha

Chronická pankreatitida se kromě výše zmíněných faktorů může rozvinout také v důsledku ozáření (postradiační pankreatitida), vrozených vývojových vad pankreatu (např. pancreas divisum) či na podkladě cévních příčin (ischemická pankreatitida).

Patologie[upravit | editovat zdroj]

Rozlišujeme dvě základní formy chronické pankreatitidy – běžnou formu a obstrukční chronickou pankreatitidu. Obstrukční chronická pankreatitida představuje samostatnou klinicko-morfologickou jednotku. Typicky se u ní vyskytuje dilatace vývodného systému, difuzní atrofie žlázy a pravidelně uspořádaná difuzní fibróza.

Podle morfologických kritérií se chronická pankreatitida dělí na formu s fokální nekrózou, formu s fibrózou (buď segmentovou, nebo difuzní) a formu s kalcifikacemi či bez nich.

Klinický obraz a diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Patogeneze chronické pankreatitidy

Klinický obraz chronické pankreatitidy zahrnuje především trvalé bolesti vyzařující ze střední čáry nadbřišku (z tzv. Mayova bodu) směrem k oběma žeberním obloukům. Častý je úbytek hmotnosti, někdy se objevuje i ikterus. Mezi příznaky exokrinní insuficience patří objemné, mastné stolice ( steatorea). V důsledku poruchy endokrinní funkce může dojít k rozvoji latentního nebo manifestního diabetu. V pokročilých stádiích se mohou tvořit pankreatogenní výpotky, jako je ascites nebo hydrothorax.

Diagnóza se opírá o zobrazovací a morfologické nálezy, mezi které patří dilatace a striktury vývodných cest, edém, ložiska fokální nekrózy, lokální až difuzní fibróza pankreatického parenchymu, dále výskyt pseudocyst a retenčních cyst. Nález při fyzikálním vyšetření nebývá charakteristický. Může být pozitivní Boasovo znamení. Diagnostika dále zahrnuje hodnocení enzymatické aktivity exokrinního pankreatu a zobrazovací metody jako ultrazvuk (USG), počítačová tomografie (CT), endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) a magnetická rezonance (MRI). V některých případech se provádí punkce pankreatu tenkou jehlou, případně angiografie.

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Léčba onemocnění pankreatu může být konzervativní, endoskopická nebo chirurgická.

Konzervativní terapie zahrnuje dietní úpravu a farmakologickou podporu. Strava by měla být bohatá na sacharidy a bílkoviny, zatímco tuky je třeba omezit natolik, aby nedocházelo ke vzniku steatorey. Přednost se dává tukům se středně dlouhými řetězci. Součástí terapie je také substituce vitamínů rozpustných v tucích (A, D, E, K) a vápníku. Zásadní je zákaz konzumace alkoholu. Farmakologicky se podávají pankreatické enzymy, spazmolytika a regulátory střevní peristaltiky.

Endoskopické výkony se využívají především v případech, kdy dochází ke stenóze Vaterske papily. Cílem těchto zákroků je dekomprese a obnovení volného odtoku pankreatické šťávy do duodena, čímž se zmírňují bolesti a zlepšuje funkce pankreatu.

Chirurgická léčba přichází v úvahu tehdy, když konzervativní ani endoskopická opatření nestačí. Indikací k operaci bývají trvalé bolesti, které neustupují na běžnou léčbu, nutnost chirurgické sanace žlučových cest při biliární etiologii, přítomnost komplikací, jako je cholestáza, cysty, abscesy či portální hypertenze, nebo podezření na malignitu.

Z chirurgických postupů se provádí biopsie, buď tenkou jehlou (fine-needle aspiration) pod kontrolou CT nebo ultrazvuku, nebo při explorativní laparotomii. V některých případech se přistupuje k drenážním operacím, kdy se vytváří spojení mezi pankreatickým vývodem (Wirsungovým vývodem) a kličkou tenkého střeva. Tento výkon – pankreatikojejunoanastomóza – se provádí většinou laterolaterálně nebo terminoterminálně, a pouze v případech výrazné dilatace vývodu. Klička střeva se připravuje podle Rouxe a následně se na ni vývod pankreatu napojí.

Při strukturálních změnách nebo podezření na nádor může být indikována resekce pankreatu. Patří sem parciální duodenopankreatektomie (Whippleova–Kauschova operace), při níž se odstraňuje hlava pankreatu spolu s částí duodena. Dále se provádí levostranná resekce pankreatu (odstranění těla a ocasu), případně resekce hlavy pankreatu se zachováním duodena. Velmi zřídka se dělá totální duodenopankreatektomie.

Pseudocysty pankreatu[upravit | editovat zdroj]

CT pseudocysty pancreatu

Pseudocysty jsou dutiny uvnitř nebo v okolí pankreatu, které nejsou vystlány epitelem. Vznikají jako komplikace akutní nebo chronické pankreatitidy. Obsahují většinou tekutinu, méně často nekrotické masy. Často komunikují s hlavním vývodem pankreatu (ductus pancreaticus). Největší pseudocysty vznikají obvykle po akutní pankreatitidě a prakticky vždy se nacházejí mimo samotný pankreas.

Stěnu pseudocysty často tvoří okolní anatomické struktury, jako jsou žaludek, slezina nebo mezokolon. Klinický obraz závisí na velikosti cysty – menší bývají asymptomatické, zatímco větší mohou způsobovat bolestivost a pocit tlaku či plnosti v epigastriu.

Diagnóza se stanovuje pomocí ultrazvukového vyšetření, pohmatem, rentgenem nebo angiografií, která může ukázat kompresi okolních cév.

Komplikace zahrnují hematemézu, krvácení z vlastní pseudocysty, útlak horních částí trávicího ústrojí nebo vznik ikteru.

Terapie závisí na velikosti a vývoji pseudocysty. Prvních šest týdnů se doporučuje pouze sledování, pokud cysta nezpůsobuje kompresi okolních struktur a neprogreduje. Pokud přetrvává déle než šest týdnů, spontánní vyhojení je již nepravděpodobné a je indikována dekomprese.

Dekompresi lze provést perkutánně nebo endoskopicky (transgastricky). Možná je také vnitřní drenáž, při které se pseudocysta propojí s jejunem, žaludkem nebo duodenem. Pokud je pseudocysta lokalizována v oblasti kaudy pankreatu, může být indikována její resekce. Ve výjimečných případech, zejména u polymorbidních pacientů, se provádí zevní drenáž formou marsupializace, která však způsobuje maceraci kůže v okolí vývodu.