Bolesti zad, kořenové syndromy na dolních končetinách/PGS

Z WikiSkript


Bolesti zad patří mezi nejčastější stížnosti pacientů v neurologické ambulanci, celoživotní prevalence v populaci je až 90 %. Léčba, diagnostika a pracovní neschopnost v souvislosti s vertebrogenními obtížemi představuje významný sociekonomický problém. Nejčastější akutní příčiny jsou drobné myoskeletální blokády, chronické obtíže jsou nejčastěji na podkladě věkem podmíněných degenerativních změn muskuloskeletálního a kloubního aparátu. Etiologie je nejčastěji multifaktoriální a často nebývá významná korelace mezi klinickým nálezem, subjektivními obtížemi pacienta, nálezem na zobrazovacích metodách a efektem léčby.

Obsah

Základní terminologie[upravit | editovat zdroj]

  • Radikulární – kořenový
  • Diskopatie – degenerativní změny meziobratlové ploténky
  • Spondylóza – sekundární proliferativní kostní změny (např. tvorba osteofytů)
  • Spondylartróza – degenerativní změny intervertebrálních kloubů

Základní klasifikace bolestí v LS oblasti[upravit | editovat zdroj]

segmentové syndromy[upravit | editovat zdroj]

definovány jako porucha funkce v jednom pohybovém segmentu s poruchou držení páteře, bolestí lokalizovanou do daného segmentu a reflexními změnami

pseudoradikulární syndromy[upravit | editovat zdroj]

definovány jako bolesti pouze napodobující kořenovou bolest, bez dalších neurologických příznaků

kompresivní kořenové syndromy (radikulopatie)[upravit | editovat zdroj]

definovány jako typické kořenové bolesti vyzařující v příslušném dermatomu, obvykle provázené dalšími neurologickými příznaky (motorickými a sensitivními)

Myoskeletální příčiny bolestí v LS oblasti[upravit | editovat zdroj]

Postižení měkkých tkání (funkční poruchy)[upravit | editovat zdroj]

  • nejčastější etiologie akutní bolesti ThL či CTh oblasti,
  • příčinou bývá přetížení myoskeletálního systému nerovnováhou svalového napětí, podle některých teorií i funkční poruchou příslušných kloubů (meziobratlové, kostotransversální, sakroiliakální atd.) s herniací částí pouzder (meniskoidy) – blokády. Často nebývá korelát na zobrazovacích metodách.
  • Bolest bývá obtížně lokalizovatelná (či atypicky, hyperalgické zóny), často i ve střední čáře, nejčastěji akutní či episodická, typická je akcentace nezvyklou svalovou námahou či pohybem, může, ale nemusí být souvislost s úrazem. Málo diagnostikované jsou spasmy svalů pánevního dna.
  • Léčba je analgetická, myorelaxační a rehabilitační.

Věkem podmíněné degenerativní změny meziobratlových disků a skloubení[upravit | editovat zdroj]

  • projevy jsou typicky chronické, mohou podmiňovat buď zúžení laterální recesů a projevovat se kořenovou symptomatikou, nebo působit zúžení páteřního kanálu s propagací bolesti do hýždí a dolních končetin po zadní ploše, postupnou progresí bolesti během chůze s úlevou při zastavení, typicky v předklonu – tzv. spinální (neurogenní klaudikace). Degenerativní změny kostního a kloubního aparátu mohou způsobovat i dráždění měkkých tkání a reflexivně tak ústit ve spasmy svalů. Pak je symptomatika obdobná jako u funkčních poruch (viz výše), jen chronického charakteru. Zobrazovací vyšetření prokazují degenerativní změny, léčba je analgetická a rehabilitační, při zjevných spasmech i event. myorelaxační.

Výhřez meziobratlové ploténky[upravit | editovat zdroj]

  • vznik bolesti bývá náhlý, často při zvedání předmětů či při rotačních pohybech, bolest je velmi intenzivní a zpravidla sleduje dermatom určitého postiženého nervového kořene, zánikové projevy nebývají z počátku zřejmé, vyšetření bývá omezeno pro bolest. Nejčastější je výhřez ploténky L5/S1

Spondylolisthesa či spondylolýza[upravit | editovat zdroj]

  • chronická, velmi obtížně definovatelná a nelokalizovaná bolest v lumbální oblasti je způsobena buď významným posunem obratlových těl proti sobě, respektive postižení strukturální interartikulární části obratlových oblouků. Léčba je ortopedická, u výraznějších nálezů i operativní, vhodná jsou analgetika a šetrná rehabilitace s užíváním bederního pásu.

Fibromyalgie/spoušťové body/myogelosy[upravit | editovat zdroj]

  • často úponová bolest palpačně bolestivé body v typických lokalizacích (gluteální svaly, m. erector trunc, lev. scapulae, teres min., infraspinatus)

Osteoporosa a jiné, …[upravit | editovat zdroj]

  • bolesti jsou i nezávisle na patologických strukturách, substituce kalcitoninu má největší analgetický efekt, fraktury obratlů (závažnější traumata) a kongenitální a vývojové malformace (např. idiopatická skoliosa, juvenilní kyfosa – způsobují atypické a předčasné degenerativní změny).
Dermatomy na dolních končetinách: A – ventrálně, B – dorzálně

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Segmentové syndromy (lumbago)[upravit | editovat zdroj]

Akutní lumbago[upravit | editovat zdroj]

(bolest méně než 3 měsíce)

  • anamnéza: typicky po zvednutí těžkého předmětu v předklonu rozvoj akutní bolesti v LS oblasti bez iradiace do dolních končetin, ale někdy vznik i zdánlivě bez příčiny – ale nakonec prokážeme např. prochlazení,uklouznutí
  • klinický obraz: patrny paravertebrální spasmy, omezení dynamiky LS páteře
  • etiologie: nejčastěji postižení měkkých tkání event. v kombinaci s degenerativními změnami obratlů

Chronické lumbago[upravit | editovat zdroj]

(bolest déle než 3měsíce)

  • anamnéza: narůstající či jen neustupující bolest v LS oblasti bez iradiace do dolních končetin nebo jen nespecifické bolesti v LS oblsti po delším stání či sezení
  • klinický obraz: viz akutní lumbago
  • etiologie: viz akutní lumbago + spondylolisthesa či lýza obratlů

Pseudoradikulární syndromy[upravit | editovat zdroj]

  • anamnéza: dominující je akutní bolest napodobující kořenovou distribuci, ale nedokonale – např. se nikdy neprojikuje pod kolenní kloub, nejsou přítomny známky kořenové komprese (tj. nejsou poruchy čití, reflexů, nejsou pozitivní napínací manévry)
  • klinický obraz: paravertebrální spasmy, porucha dynamiky LS páteře, dále CAVE na tyto případy: coxalgie – mohou imitovat kořenové dráždění L4 či L5, blok SI skloubení – může imitovat kořenové dráždění L5 či S1 event. i L1
  • etiologie: funkční poruchy LS páteře

Kompresivní kořenové syndromy (radikulopatie)[upravit | editovat zdroj]

  • anamnéza: Trias příznaků:
  1. bolest v oblasti páteře
  2. bolest či parestézie iradiující do dolní končetiny
  3. svalová slabost s hypotonií, hypotrofií a snížením příslušných proprioceptivních reflexů
  • provokace bolestí při sedu, úleva spíše vleže
  • provokace bolestí při zapnutí břišního lisu
  • klinický obraz:
    • pozitivní napínací manévry
    • bolestivý Lassegueův test do 60–70 st.
    • event. pozitivní tzv. zkřížený Lassegueův test (bolest kontralaterálně)
    • event. pozitivní obrácený Laasegueův test (Lassegue vleže na břiše, pozitivní převážně u komprese kořenů L2–4)
  • negativní Patrickův test – nebolestivé rotace v kyčli při flexi v kyčli a koleni (pozitivita svědčí pro afekci kyčelního kloubu)
Tab.2 – Klinické symptomy jednotlivých radikulárních syndromů na DK
Výhřez disku Kořen Klinické příznaky
L5/S1 S1 Bolest a sensitivní deficit: zadní plocha hýždě, stehna a bérce, zevní okraj nohy, malík
Motorický deficit a atrofie: m. triceps surae – plantární flexe, stoj na špičkách, flexory bérce, m. gluteus max. – extenze kyčle
Reflex: reflex Achillovy šlachy (L5–S2)
L4/5 L5 Bolest a sensitivní deficit: zevní plocha stehna, anterolaterální plocha bérce, dorzum nohy, I.–IV. prst
Motorický deficit a atrofie: m. extenzor digitorum a hallucis longus, m. tensor fasciae latae, abduktory kyčle
Reflex: 0
L3/4 L4 Bolest a sensitivní deficit: přední plocha stehna, vnitřní plocha bérce k vnitřnímu kotníku
Motorický deficit a atrofie: m. quadriceps femoris, adduktory kyčle
Reflex: patelární reflex (L2–L4)
  • etiologie: zpravidla výhřez příslušného disku

Syndrom míšního (epi)konu a syndrom kaudy[upravit | editovat zdroj]

  • anamnéza + klinický obraz: výrazné sfinkterové obtíže (zpravidla retence) spolu s parézami na DK a poruchami citlivosti v okolí genitálu


Tab. 3 – rozdíly mezi syndromem kaudy a konu
Příznaky a projevy Syndrom míšního konu Syndrom kaudy
Bolest Lokalizace do zad, menší intenzity Časná, radikulárního charakteru
Výpadek sensitivity Perianální oblast Radikulární projevy a/nebo sedlovitá anesthesie
Paréza Většinou distální oboustranná centrálního charakteru Asymetrická periferní
Sfinkterové poruchy Časné, retence moči, anální atonie, zácpa Močová retence, (anální atonie)
Sexuální dysfunkce Časná, pravidelná Zřídka
  • etiologie – výhřez disku, epidermoidní cysta, zadržená mícha

Neurogenní klaudikace[upravit | editovat zdroj]

  • anamnéza: bolesti provokované delší chůzí, dále parestézie, nepříjemné pocity v DK, bolest hlavně při chůzi z kopce
  • měnlivá vzdálenost, kdy nastanou obtíže
  • klinický obraz: paravertebrální spasmy, porucha dynamiky LS páteře – ale není vždy pravidlem
  • etiologie – lumbální spinální stenóza, spondylolistéza
Tab. 4 - rozdíly mezi neurogenními a cévními indikacemi
Příznaky Neurogenní Vaskulární
Ústup bolesti po ukončení aktivity 5–20 min Vteřiny až několik minut
Bolesti zad Časté Vzácné
Necitlivost, paréza, paresthesie Časté Vzácné
Polohová závislost Úleva v předklonu, vsedě, ale ne ve stoje
bolestivá chůze z kopce
Úleva v klidu, ve stoje
bolestivá chůze do kopce
Periferní pulsace Normální Snížené či vymizelé
Šelesty Vzácné Časté
Vzdálenost mezi zastávkami Proměnná Stálá


Diferenciální diagnostika bolestí zad[upravit | editovat zdroj]

Bolest zad s i bez iradiace do dolních končetin nemusí vždy znamenat jen vertebrogenní onemocnění, tak jak byla popsána výše. Bolestí imitující vertebrogenní obtíže se mohou projevit nejrůznější onemocnění, která jsme se snažili uvést níže spolu se základními znaky, které by vás k této diagnoze měly přivést.

coxalgie[upravit | editovat zdroj]

  • ortopedické afekce – hlavně coxartrosis – pozitivní Patrickův test

afekce dutiny břišní[upravit | editovat zdroj]

(žaludeční vřed, biliární koliky, diverticulitis, tumory, …) – bolesti břicha, hmatné rezistence v oblasti břišní dutiny, kruté atypické bolesti v LS oblasti

afekce retoperitonea[upravit | editovat zdroj]

(onemocnění ledvin, aneurysma břišní aorty, …)- bolesti kruté, iradiující např. do třísel, zvětšení tříselných uzlin apod.

gynekologické choroby[upravit | editovat zdroj]

(záněty, mimoděložní těhotenství, tumory aj.) – bolesti v oblasti malé pánve, též lze iradiace do třísel, stehen, ptát se gynekologické obtíže

systémová onemocnění[upravit | editovat zdroj]

  • subfebrilie, zánětlivé parametry aj.

herpes zoster[upravit | editovat zdroj]

  • pátrat po kožních změnách

postherpetické neuralgie[upravit | editovat zdroj]

  • herpes zoster ve stejné lokalizaci v anamnéze

nádory primární i sekundární v oblasti páteře[upravit | editovat zdroj]

  • kruté, noční, klidové bolesti, nechutenství, kachektizace

záněty v oblasti páteře[upravit | editovat zdroj]

(abscesy, artritis, spondylodiscitis) – febrilie, laboratorní známky zánětu, někdy palpační citlivost

psychiatrické příčiny[upravit | editovat zdroj]

  • polymorfní obtíže, psychiatrická anamnéza, zásadní nesoulad mezi stesky pacienta a klinickým nálezem, obtíže nejsou permanentní (přicházejí a odcházejí v různých nepravidelných intervalech)

onemocnění cév[upravit | editovat zdroj]

  • bolesti především v oblasti DK, nehmatné pulzace, známky oblenění krevního průtoku (změny teploty, barvy kůže na DK)


„Red flags“[upravit | editovat zdroj]

„Red flags“ jsou v překladu červené vlajky tj. jakási varovná znamení, která mohou poukazovat na závažná onemocnění – projevující se v našem případě bolestmi zad s i bez iradice do dolních končetin:

  • věk nad 50 let či dětský věk
  • zhoubný nádor v anamnéze
  • i.v. aplikace drog
  • dlouhodobá kortikoterapie
  • úbytek váhy
  • horečnaté stavy a subfebrilie
  • sfinkterové obtíže
  • chronické zánětlivé onemocnění
  • trauma páteře v anamnéze
  • trvání bolestí více než 1 měsíc bez úlevy
  • osteoporosa v anamnéze
  • klidové bolesti + bolesti zad provokované stojem, dále bolesti břicha aj.

Vyšetřovací metody + jejich indikace[upravit | editovat zdroj]

Anamnéza[upravit | editovat zdroj]

Vždy se ptát na časové okolnosti rozvoje bolestí (zda nepředcházel úraz, infekce, zda pacient nemá teploty, nezhubl, zda si neaplikuje i.v. drogy, zda neměl zhoubný nádor, osteoporosu), provokační manévry, úlevovou polohu, zda bolest provokuje zapnutí břišního lisu (zakašlání, zatlačení na stolici), funkci sfinkterů, perianogenitální čití

Klinické vyšetření[upravit | editovat zdroj]

U každého pacienta by mělo proběhnout základní klinické neurologické vyšetření + vyšetření břicha, orientační vyšetření cévního systému DK (periferní pulsace)

Co bychom neměli nikdy vynechat:

vyšetření páteře: observace, poklep, ante a retroflexe, lateroflexe, Thomayerův příznak, palpace SI skloubení v klidu i při předklánění

vyšetření dolních končetin – síla, hybnost, tonus, šlachookosticové reflexy, pyramidové iritační jevy, zánikové jevy, Lassegův příznak, obrácený Lassegův příznak, Patrickův příznak vyšetření, vyšetření čití

vyšetření stoje a charakteru chůze

Zobrazovací metody – RTG, CT, MRI[upravit | editovat zdroj]

Indikace RTG LS páteře[upravit | editovat zdroj]

  • akutně při podezření na trauma, zánětlivé onemocnění či tumorozní postižení (poté event. indikovat další zobrazovací metody)
  • 1× při chronických nebo recidivujících obtížích při předpokladu degenerativních změn LS páteře – neopakovat dříve než za 24 měsíců!

Indikace CT a MRI LS páteře[upravit | editovat zdroj]

Statimové[upravit | editovat zdroj]

podezření na syndrom kaudy či konu (recentní sfinkterové obtíže, poruchy perianogenitálního čití)

Ostatní[upravit | editovat zdroj]

radikulopatie s těžkým nebo progredujícím neurologickým deficitem (paréza)

vertebrogenní obtíže nereagující na konzervativní terapii

podezření na trauma, zánět, tumor (dle klinického nálezu či RTG nálezu)

znovuobjevení bolestí či neurolgického deficitu po operačním výkonu

Elektrodiagnostiká vyšetření[upravit | editovat zdroj]

Indikace EMG vyšetření z dolních končetin

  • při nesouladu klinické symptomatiky a nálezu na zobrazovacích metodách
  • při víceetážovém postižení

Terapie[upravit | editovat zdroj]

konzervativní[upravit | editovat zdroj]

Analgetika[upravit | editovat zdroj]

(základní metodické pokyny):

  • začít od běžných analgetik (např. ibuprofen, paracetamol, levamizol, …)
  • nekombinovat několik nesteroidních analgetik mezi sebou
  • při neúspěchu neopiodních analgetik možno použít krátkodobě slabší opiody

Myorelaxancia[upravit | editovat zdroj]

  • není zásadní rozdíl mezi jednotlivými preparáty, někteří lékaři se obávají oslabení svalového korzetu

Antidepresiva[upravit | editovat zdroj]

  • u chronických úporných bolestí

Klid na lůžku[upravit | editovat zdroj]

Léčebný tělocvik[upravit | editovat zdroj]

Trakce[upravit | editovat zdroj]

Obstřik kořene pod CT kontrolou[upravit | editovat zdroj]

  • při jasné chronické radikulopatii na podkladě diskopatie

chirurgická[upravit | editovat zdroj]

Absolutní indikace[upravit | editovat zdroj]

Absolutní indikací k akutní chirurgické intervenci (do 24 hodin) je akutní syndrom kaudy!!!

Indikace relativní[upravit | editovat zdroj]

  • intenzivní bolesti radikulárního charakteru na podkladě diskopatie neustupující při konzervativní léčbě po dobu 8–12 týdnů
  • chronický syndrom kaudy či neurogenní klaudikace
  • progredující či čerstvě vzniklý motorický deficit (paréza) na podkladě diskopatie
Tab. 5 - účinnost jednotlivých typů konzervativní terapie u akutní a chronické bolesti zad
Konzervativní léčba Akutní bolest Chronická bolest
Analgetika +++ ++
Myorelaxancia +++ +
Klid na lůžku - -
Léčebný tělocvik - +++
Trakce + -
Antidepresiva - +
Obstřik kořene pod CT kontrolou + ++