Divertikulární nemoc tlustého střeva

Divertikl je slepá výchlipka stěny trávící trubice. Divertikly se mohou vyskytnout kdekoli v trávicí trubici např. v jícnu, žaludku i tenkém střevě. Pokud se vyskytnou v tlustém střevě, pak hovoříme o divertikulární nemoci nebo divertikulóze.

Divertikly tlustého střeva jsou charakteristické tím, že jsou získané, mnohočetné a typicky se jedná o nepravé divertikly, které nejsou tvořeny celou stěnou trávicí trubice, ale často jen sliznicí.

Divertikulóza tlustého střeva je poměrně časté onemocnění. Prevalence onemocnění se s věkem zvyšuje. Pacienti s divertikulózou, kteří jsou mladší 40 let je asi 20 %, nad 60 let až 60 %.

U řady pacientů je asymptomatická, klinicky se projeví až při zánětu divertiklu (tj. divertikulitida) nebo při komplikaci divertikulární nemoci.

Mnohočetné divertikly sigmoidea

Terminologie

Jako divertikulóza se označuje náhodný asymptomatický nález divertiklů v tlustém střevě.

Divertikulární nemoc tlustého střeva je definovaná jako klinicky signifikantní a rozděluje se na tři skupiny:

• Symptomatická nekomplikovaná divertikulární nemoc;
• Akutní diverkulitida - zánět divertikla s průnikem bakterií skrz střevní stěnu do břicha, může být komplikovaná (spojená s perforací travící trubice, peritonitidou, SIRS, vznikem abscesů, obstrukcí atd.) nebo nekomplikovaná;
• Segmentální kolitida asociovaná s divertikulózou - chronická forma vedoucí k trvalým zánětlivým změnám sliznice tlustého střeva.

Patogeneze

Jsou typické u osob, které konzumují potravu s malým podílem nestravitelných zbytků . Jejich trávenina a následně stolice má relativně malý objem a tuhou konzistenci. Výsledkem je zvýšená peristaltika hladké svaloviny tlustého střeva, zvláště v levém colon sigmoideum, zvýší se segmentální kontrakce a dojde k zvýšení intraluminálního tlaku. Sliznice se vyklene v místech menšího odporu, tj. v místech vstupů cév nebo mezi svazky svaloviny.

Klinické příznaky

Divertikly jsou často asymptomatické. Pokud se objeví klinické příznaky, hovoříme o divertikulární nemoci. Klinicky pak mohou připomínat dráždivý tračník:

• bolesti v podbřišku nebo v levém dolním kvadrantu,
• poruchy vyprazdňování,
• pocit plnosti,
• flatulence.

Dále se může vyskytnout bolestivý hypersegmentační syndrom, tj. bolestivý pocit neúplného vyprázdnění a střídání zácpy a průjmu. Další a poměrně významný klinický projev může být anémie vznikající v důsledku okultního, chronického krvácení z nahlodané cévy divertiklu. Masivní krvácení a následná hemateméza bývají velmi vzácné.

Komplikace

Mezi časté komplikace divertikulární nemoci patří divertikulitida a okultní krvácení z divertiklu. Divertikulitida je zánět vznikající v důsledku retence stolice v samotném divertiklu. Inspisovaný (inspisace – zahuštění) obsah divertiklu působí dekubitální nekrózu sliznice. Typicky se projeví bolestivostí v levém dolním kvadrantu.

Mezi další komplikace patří perforace, obstrukce, stenózy, srůsty, kolovezikální a kolovaginální píštěle a peridivertikulární abscesy. Všechny to jsou poměrně vzácné komplikace a často vyžadují chirurgické řešení. Pokud ale dojde k perforaci divertiklu, pak klinicky může imitovat appendicitidu, tj. objeví se bolest, horečka, leukocytóza.

Krvácení z divertiklu typicky nevzniká v terénu divertikulitidy.

Diagnostika

Na přítomnost divertiklů myslíme, pokud nám do ambulance přichází starší pacient s bolestmi břicha v levém dolním kvadrantu. Pro diagnostiku je vhodné udělat sonografické vyšetření, které pro pacienta nepředstavuje žádnou radiační zátěž. Na druhou stranu je vhodné doplnit RTG vyšetření pro vyloučení perforace a tedy pneumoperitonea, popř. dalších NPB. Jako další paraklinická vyšetření můžeme indikovat irigoskopii pro celkový přehled počtu a velikosti divertiklů, CT vyšetření nebo endoskopie.

Léčba

Pokud jsou divertikly asymptomatické a jsou náhodným nálezem, léčba není potřeba. Pacientům doporučíme úpravu stravy, například jíst více vlákniny. Při divertikulitidě se volí antibiotická terapie (ciprofloxacin v kombinaci s metronidazolem).

Chirurgická léčba je indikovaná v případě komplikací, jako jsou perforace, ileus nebo píštěl.

Odkazy

Související články

• Divertikly jícnu
• Bolesti břicha

Použitá literatura

• KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén : Karolinum, 2006. s. 607 - 608. ISBN 80-246-1252-6.

• PEMBERTON, MD, John H. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis [online]. ©2019. Poslední revize 10. 1. 2019, [cit. 2019-07-09]. <https://www.uptodate.com>.

• KRŠKA, Zdeněk. Náhlé příhody břišní - aktuální pohled na klasifikaci, diagnostiku a léčbu. 1. vydání. We Make Media, 2022. 332 s. s. 176-193. ISBN 978-80-88400-36-3.