Febrilní neutropenie

Z WikiSkript

Febrilní neutropenie[1][2] je život ohrožující stav, který vzniká jako komplikace útlumu krvetvorby.

Neutropenie vznikne jako následek dřeňového útlumu nejčastěji v rámci chemoterapie u onkologicky nemocných pacientů, výjimečně jako nežádoucí účinek některých jiných léků. Febrilie vzniká jako reakce na infekci. Vzhledem k neutropenii se jedná o jeden z urgentních stavů v hematologii[2]. Po každé hodině bez adekvátní léčby (zejména vhodná ATB) exponenciálně roste mortalita[2].

Definice[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Febrilní neutropenie je definovaná jako pokles počtu neutrofilních granulocytů pod 500/μl. (Nebo je počet polymorfonukleárů pod 1000/μl a další snížení pod 500/μl se dá očekávat během následujících 48 hodin.) Dále musí být jednorázově naměřena tělesná teplota nad 38,5 °C nebo alespoň dvakrát v průběhu jednoho dne tělesná teplota nad 38,0 °C (odstup mezi oběma měřeními alespoň 1 hodina)[1].

Etiologie a patofyziologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Při granulocytopenii je omezená schopnost organismu tvořit zánětlivý infiltrát a porušena antibakteriální a antimykotická imunita. Infekce probíhají atypicky. Například při kožních infekcích spíše než absces vzniká neohraničená flegmóna. Typická je také pneumonie bez pneumonie s poslechovým nálezem odpovídajícím pneumonii, vysokým CRP ale s negativním rentgenologickým nálezem. Febrilní neutropenie může přecházet do neutropenické sepse, která může progredovat až do multiorgánového selhání. Až pro 50 % pacientů mohou být tyto komplikace fatální a končí smrtí.

Vyšetření[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Je nutno cíleně pátrat po ložisku infekce (periodont, nosohltan, plíce, perineum, operační rány, místa po injekcích, katetry...).

Při podezření na febrilní neutropenii je nutné odebrat vzorky na kultivaci ze všech suspektních míst (hemokultura, moč, močový sediment, sputum, okolí katetrů, periodont, dutina ústní – Candida,...), případně i provést vyšetření invazivnějšího charakteru pro jejich získání (BAL). Dle výsledků kultivace můžeme rozdělit na:

  1. febrilní neutropenie prostá – nevykultivujeme žádné agens,
  2. febrilní neutropenie komplikovaná – zjistíme vyvolavatele infekce.

Další vyšetření: Skiagram hrudníku – vždy (nález na plicích je známkou horší prognózy, nutná intenzivnější léčba), sono, bronchoskopie,...

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zásadní terapií je rychlé podání empirických antibiotik ihned po odběru hemokultury[1][2]. V jistých případech je indikováno podání tzv. empirické antimykotické terapie[2]. Součástí komplexní péče je i stimulace buněk granulocytární řady v kostní dřeni[1].

Hospitalizace je na místě u pacientů v těžkém stavu nebo s rizikovými faktory. Pacienty v dobrém stavu a bez rizikových faktorů je možné ponechat i v domácí péči, kde nehrozí infekce nozokomiálními kmeny[1]. Je nutné ovšem zajistit, aby pacient měl možnost kdykoliv se dopravit do 1 hodiny do nemocnice a kdykoliv svůj stav telefonicky konzultovat[2]. K selekci pacientů s nízkým rizikem komplikací existují skórovací systémy (např. MASCC[3]), zároveň se dá odhadnout, jak dlouhá neutropenie bude a jak hluboko počet neutrofilů ještě klesne[2].

Antibiotická terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Podávaná antibiotika musí být širokospektrá a podaná empiricky ihned po nabrání hemokultury. Musí pokrýt základní G- a G+ kmeny bakterií, volí se dle situace na pracovišti, intenzity léčby, předpokládané délky neutropenie, nečeká se na výsledky kultivačních vyšetření, poté se upraví dle výsledků kultivace. Pokud se febrilní neutropenie rozvine v rámci či časně po pobytu v nemocničním prostředí, musí mít antibiotika i účinnost proti nozokomiálním kmenům (antipseudomonádová ATB)[2].

Základním antibiotikem je piperacilin/tazobactam 4,5 g po 8 hodinách, nebo cefepim 2 g po 8 hodinách[1][2]. (Cefepim se používá méně, nejsou s ním takové zkušenosti[2].)

Pokud je pacient v šoku, přidává se gentamicin 5mg/kg po 24 hodinách nebo amikacin 15 mg/kg po 24 hodinách (vhodná kombinace na G- kmeny)[1]. (Na některých pracovištích se u šoku používá kombinace karbapenem, colimycin, echinokandin, nimesulid[2].)

U pacientů s centrálním žilním katetrem se podává kombinace vancomycinu s ceftazidimem. Je-li pacient febrilní i po 48 hodinách léčby, podává se kombinace vancomycinu s karbapenemy[1].

(Nejsou-li na pracovišti dostupná vhodná antibiotika při příchodu pacienta, je vhodnější podat pacientovi jakákoliv antibiotika s co nejširším spektrem než nepodat žádná[2].)

Antimykotická terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Při podezření na mykotickou etiologii se k antibiotikům přidávají azoly (itraconazol nebo voriconazol) či amphotericin B na lipidovém nosiči nebo echinokandiny[1].

Mykózu je třeba léčit dříve, než je možné ji prokázat, protože jinak bývá účinek léčby již nedostatečný. Antimykotika se proto podávají vždy i u pacientů, kteří mají febrilní neutropenii i po více než 4 dny trvající adekvátní antibiotické léčbě, přestože je u nich přítomna mykóza jen asi v 10 %[2]. K empirické antimykotické terapii se pak nejčastěji používá echinokandin kaspofungin (i přes jeho vysokou cenu), zejména díky jeho prakticky nulovým nežádoucím účinkům. Dále je možné ještě použit amphotericin B v lipidové suspenzi[2].

K antimykotické profylaxi se nejčastěji používá posakonazol[2].

Doplňková léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Množení a vyzrávání buněk granulocytární řady v kostní dřeni se stimuluje cytokiny, v ČR je registrován pouze analog G-CSF filgrastim[1].

Prevence[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Prevence je zvláště důležitá, spočívá v:

  1. snížení expozice infekčním agens,
  2. úprava granulocytopenie (např. podáním hematopoetických růstových faktorů – G-CSF),
  3. posílení imunity pacienta (i.v. imunoglobuliny),
  4. v neposlední řadě taky edukace pacienta o možném riziku jeho stavu.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c d e f g h i j BENEŠ, Jiří, et al. Infekční lékařství. 1. vydání. Galén, 2009. 651 s. s. 590–591. ISBN 978-80-7262-644-1.
  2. a b c d e f g h i j k l m n o KOUBA, Michal. Stáž v ÚHKT [přednáška k předmětu Interna předstátnicová stáž, obor Všeobecné lékařství, 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova]. Praha. 21.5.2014. 
  3. KLASTERSKY, J, M PAESMANS a E B RUBENSTEIN, et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol [online]. 2000, vol. 18, no. 16, s. 3038-51, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10944139>. ISSN 0732-183X. 

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • ČEŠKA, Richard a Vladimír TESAŘ, et al. Interna. 132. vydání. Praha : Triton, 2012. ISBN 9788073876296.
  • KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262-430-X.
  • BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2010. [cit. 2009]. <http://jirben.wz.cz>.