Nežádoucí účinky cytostatické léčby

Nežádoucí účinky cytostatické léčby jsou dány jejich úzkou terapeutickou šíří, a proto se vyskutují v různé míře při každém podání. Nejběžnější nežádoucí účinky vznikají zásahem do metabolismu zdravých buněk (vyvoláním apoptózy) především vysoce proliferujících tkání: sliznice GIT, kůže + adnexa, kostní dřeň, spermatogonie.

Častá manifestace zahrnuje nauzeu a zvracení, únavu, slabost, pocení a ztátu vlasů včetně ochlupení. Zvláštní pozornost vyžadují život ohrožující reakce, především útlum kostní dřeně s vyvinutím febrilní neutropenie.

Nežádoucí účinky a z nich plynoucí riziko pro pacienta je ovlivněné hlavně dávkou a celkovým stavem (komorbidity, jaterní a renální funkce, předchozí prodělané terapie). V neposlední řadě jsou nežádoucí účinky u pacientů z mnoha důvodů zdrojem psychické zátěže. Informace pacienta o možnostech jejich mírnění by se němela opomíjet.

Dělení dle nástupu

Nástup nežádoucích účinků má často podobné schéma, jehož znalost je z klinického hlediska důležitá pro včasnou diagnostiku rozvoje nežádoucího účinko a jeho mírnění. V závorce jsou případně uvedená léčiva typicky způsobující daný nežádoucí účinek.

Okamžité

Vznikají v řádu hodin, eventuálně již během podávání:

• zvracení, průjmy;
• alergické reakce (asparagináza, např. pegaspargasa));
• horečka.

Časné

Vyvýjejí se v průběhu několika dnů:

• útlum kostní dřeně (leukopenie, trombocytopenie, anémie, pancytopenie);
• ztráta vlasů a ochlupení, dermatitidy (bleomycin), defekty na sliznicích (především orální mukositida), onychodystrofie;
• hepatotoxicita a nefrotoxicita;
• hyperurikémie z rozpadu nádorové masy (často provází léčbu hematologických malignit);
• hemoragická cystitida (cyklofosfamid).

Pozdní

Nastupují po několika týdnech, měsících až letech a jsou často ireverzibilní:

• opožděná leukopenie a anémie (nitrosloučeniny, mitomycin);
• intersticiální pneumonie a plicní fibróza;
• antracyklinová kardiomyopatie;
• polyneuropatie;
• azoospermie a amenorea;
• indukce sekundárních malignit (alkylující cytostatika, např. doxorubicin);
• zástava růstu u dětí.

Typické projevy

V klinickém obraze lze rozdělit projevy na celkové a místní.

Celkové

Patří mezi ně nejčastěji zvracení, nauzea a průjmy. Dále se objevují alergické reakce, horečky (flu-like syndrom) nebo metabolické změny.

Místní

Spektrum místních projevů je velmi široké, charakteristickým projevem je alopecie, která se výjimečně nemusí projevit. Místní reakce může být způsobena i extravazacací cytostatika hlavně s těžkým poškozením kůže a flebitidou.

Známky vybraných nežádoucích účinků

Orgánová toxicita

Orgánová toxicita může být při léčbě cytostatiky akutní i pozdní, je proto třeba počítat s kumulativní dávkou. Konkrétní podoby s uvedenými častými původci jsou:

• Kardiotoxicita (antracykliny) – nutno sledovat ejekční frakci levé komory v průběhu terapie a dodržovat kumulativní dávku.
• Hepatotoxicita (methotrexát) – častá reverzibilní elevace jaterních transamináz, která by měla být ale diferenciálně diagnosticky odlišena od postižení např. metastázami.
• Nefrotoxicita (platinové deriváty, např. cisplatina) – přímá nefrotoxicita i následek tumor lysis syndromu je částečně preventabilní dostatečnou hydratací.
• Pneumotoxicita (bleomycin) – vyskytuje se např. akutní intersticiální pneumonitida nebo dávkově dependetní plicní fibróza.

Zvracení

Zvracení a s tím spojená nauzea jsou pro pacienta velmi nepříjemným dopadem při terapii cytostatiky a zároveň ve spojení s následnou ztrátou hmotnosti dochází ke snížení účinnosti léčby. Zvracení se dělí dle nástupu po podání cytostatika a účinku na antiemetickou terapii na:

• akutní (do 24 hodin);
• pozdní (následující den);
• anticipatorní (před podáním cytostatika);
• refrakterní (přetrvávající i přes léčbu).

Zvracení vyvolává většina cytostatik, ale největší emetogenní potenciál mají např. cisplatina, dakarbazin a karmustin.

Infertilita

Gonadální toxicita cytostatické léčby se projeví u mužů azoospermií a u žen sterilitou. Před zahájením léčby je proto standardem nabídnout kryoprezervaci (uchování genetického materiálu zmrazením) spermií nebo oocytů u pacientů, kteří mají zájem o potomky po terapii.

Možnosti léčby nežádoucích reakcí

Ruku v ruce s terapií nežádoucích účinků je i jejich profylaxe, proto jsou uváděny zároveň. Důležitou roli hrají znalosti zásad terapie akutních stavů vznikajících např. při závažné supresi kostní dřeně nebo anafylaktickém šoku. Kromě podpůrné léčby je někdy zapotřebí přerušení dávky cytostatik. Často patří do léčebného schématu tyto body:

• Antiemetika: setrony, metoklopramid, glukokortikoidy v akutní fázi, u pozdních formem je doporučený aprepitant, při anticipatorním zvracení např. lorazepam.
• Profylaxe alergických reakcí: premedikace antihistaminiky a dexametazonem.
• Orální mukositida: řeší se především symptomaticky analgetiky, částečnou prevenci představuje sanace chrupu a v případě nemožnosti příjmu potravy je nutná parenterální výživa.
• Terapie lokálního extravazátu: symptomatická antiflogistiky, případně antidotem k danému cytostatiku.
• Průjmy: dle závažnosti od dostatečné hydratace, suplementace elektrolytů a dietetické úpravy, případně podání antidiaroik (loperamid) po intenzivní antibiotickou až chirurgickou terapii při neutropenické enterokolitidě.
• Kosmetická terapie: paruky při alopecii pomáhají u žen ulehčit psychickou zátěž.
• Předcházení infekcí: vyvážené hospodaření se silami, vyhýbání se místům se zvýšeným rizikem infekce.

Odkazy

Související články

• Febrilní neutropenie
• Cytostatika

Externí odkazy

• Antracyklinová kardiotoxicita

Použitá literatura

• HERDEGEN, Thomas. Kurzlehrbuch Pharmakologie und Toxikologie : 328 Tabellen. - vydání. Thieme, 2010. 535 s. ISBN 9783131422927.

• MECHL, Zdeněk. Nežádoucí účinky protinádorové léčby a jejich léčba. Medicína pro praxi [online]. 2009, roč. 6, vol. 6, no. 6, s. 5, dostupné také z <https://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2009/06/08.pdf>.