Intersticiální plicní procesy

Z WikiSkript

Intersticiální plicní procesy (IPP, též fibrotizující plicní procesy) jsou imunopatologické procesy na úrovni intersticia plic, tj. v oblasti interalveolární, v alveolech a v peribronchiu. Zabraňují účinné výměně plynů na alveolo-kapilární membráně a vedou k respirační insuficienci.[1]

Jedná se o skupinu chorob různé etiologie, pro které je typická různá míra zánětlivého a/nebo fibrotického postižení plicního parenchymu. Postižení plic se obvykle projevuje námahovou dušností, váhovým úbytkem, subfebriliemi a četnějšímu respiračními infekty. V pozdních stadiích se rozvíjí cor pulmonale se známkami pravostranné srdeční dekompenzace.[2]

Plicní fibrózy obecně

Plicní fibróza na HRCT, nejspíš po intersticiální pneumonii.

Klasifikace

  1. Difuzní plicní procesy ze známých příčin: exogenní alergické alveolitidy (EAA), pneumokoniózy, postradiační pneumonie, polékové poškození plic (např. u amiodaronu a metotrexátu);
  2. Idiopatické intersticiální pneumonie: idiopatická plicní fibróza (IPF); nespecifická intersticiální pneumonitida; lymfocytární intersticiální pneumonitida; deskvamativní intersticiální pneumonitida; intersticiální plicní nemoc sdružená s respirační bronchiolitidou; kryptogenní organizující pneumonie; akutní intersticiální pneumonitida;
  3. Granulomatózysarkoidóza, plicní histiocytóza z Langerhansových buněk, granulomatóza s polyangiitidou aj. vaskulitidy atd.;
  4. Jiné: eozinofilní pneumonie, lymfangioleiomyomatóza, alveolární proteinóza atd.[2][1]

Patogeneze

  • Ukládání fibrinu podél alveolárních stěn → v alveolech se vytvoří tzv. hyalinní membrána;
  • zánětlivá fáze s infiltrací neutrofily (později makrofágy a lymfocyty) → reparační procesy + fibróza;
  • proliferace alveolárních buněk, organizace fibrinózního exsudátu, ukládání kolagenu → reparace / fibróza.[3]

Důsledky intersticiálních nemocí plic

Společné rysy

  • Námahová a poté i klidová DUŠNOST
  • Často provázené DRÁŽDIVÝM KAŠLEM
  • Na RTG patrné RETIKULONODULACE či VOŠTINOVITÁ PLÍCE
  • Hlavní metoda diagnostiky je HR-CT
  • Na poslechovém nálezu patrny KREPITACE[1]

Vyšetření

  • anamnéza, fyzikální vyšetření
  • krevní testy: vyloučení poškození jiných orgánů, základní imunologické vyšetření, vyšetření autoprotilátek,
    • v indikovaných případech v rámci screeningu vyloučení postižení glomerulu, metabolizmus kalcia a sérový angiotenzin konvertující enzym u nemocných se suspekcí na sarkoidózu,
  • vyšetření plicních funkcí a parametrů respirace v klidu, event. při zátěži,
  • skiagram hrudníku ve dvou projekcích (negativní nález však nevylučuje IPP!),
  • počítačová tomografie s vysokou rozlišovací schopností (HRCT) posuzující typ a rozsah postižení plicního parenchymu,
  • bronchoskopie s bronchoalveolární laváží a transbronchiální biopsií,
  • event. chirurgická plicní biopsie,
  • podrobné vyšetření v Centru diagnostiky a léčby IPP.[2]

Terapie

  • Závisí na etiologii (je-li známa);
  • zastavit expozici škodlivým vdechovaným činitelům.
Farmakoterapie
  • systémová kortikoterapie v dávkách odpovídajících tíži postižení
    •  indikace: idiopatická nespecifická intersticiální pneumonitida (NSIP), závažná exogenní alergická alveolitida (EAA), polékové plicní postižení, eosinofilní pneumonie, kryptogenní organizující pneumonie (COP), sarkoidózy s postižením plicních funkcí;
  • systémová kortikoterapie v kombinaci s dalšími imunosupresivy (např. metotrexát, azathioprin, cyklofosfamid)
    • systémové choroby pojiva, jiné autoimunitní syndromy;
  • N-acetylcystein – idiopatická plicní fibróza (IPF),
  • inhibitory protonové pumpy – IPF,
  • inhalační bronchodilatancia – silikóza, uhlokopská pneumokonióza,
  • inhalační kortikosteroidy – sarkoidóza s bronchiální hyperreaktivitou,
  • makrolidy – některé formy organizující pneumonie.[2]
Nefarmakologická léčba
  • oxygenoterapie, balneoterapie, fyzioterapie.
Transplantace plic.[2]

Prognóza

  • nejvážnější prognózu má idiopatická plicní fibróza (IPF) – transplantace plic, event. léčba pirfenidonem[2] (imunosupresivum – tlumí proliferaci fibroblastů, tvorbu proteinů spojených s fibrózou a cytokinů a zvýšenou biosyntézu a akumulaci extracelulární matrix v reakci na cytokinové růstové faktory).

Idiopatická plicní fibróza (IPF)

Jedná se o difúzní, primárně fibrotizující plicní proces.

Patogeneze

Pravděpodobně se jedná o uniformní patologickou odpověď plicní tkáně na infekční i neinfekční agens. Tato způsobují poškození výstelky alveolů, a tak vyúsťují v progredující a nekontrolovatelné jizvení. Zánětlivá reakce jako taková se může vyskytnout až sekundárně.

Epidemiologie

  • Pacienti jsou nejčastěji ve věku mezi 40 a 70 lety.
  • Incidence u žen je 7,4/100 000 a u mužů 10,7/100 000.
  • Vyskytuje se sporadicky, je stejně rozšířená ve všech lokalitách, familiární případy jsou vzácné.
  • Onemocnění je prakticky neléčitelné, i při adekvátní léčbě obvykle přežití nepřesahuje 3–5 let.

Klinický obraz

  • Začátek – protrahovaný neproduktivní kašel s v čase se zhoršující námahovou dušností, únava, úbytek na váze, tachypnoe;
    • chrůpky na bazích plic;
    • posléze vzniká chronická hypoxie s cyanózou.
  • U 2/3 pacientů se vyskytují paličkovité prsty s nehty ve tvaru hodinového sklíčka.
  • Obraz CHOPN bez obstrukční vady, v pozdější fázi restrikční poškozeni plic – snížení FVC.
  • Přes typicky vleklý postupně se zhoršující průběh se u některých pacientů mohou vyskytnou akutní exacerbace:
    • náhlé klinické zhoršení;
    • pokles plicních funkcí;
    • radiologický obraz tzv. mléčného skla (svědčí pro alveolitidu).

Diagnostika

Zde jsou rozhodující HRCT a typický klinický nález, pokud jsou vyloučeny systémové choroby pojiva a exogenní příčina, není nutná biopsie.

  • HRCT obraz plic: plicní fibróza s obrazem voštinaté plíce v bazích plic a minimální okrsky aktivních změn.
  • Histologie z plicní biopsie.
  • U pacientů neschopných podstoupit chirurgickou biopsii musíme vystačit s RTG obrazem a bronchoskopií.
  • RTG: zmnožená plicní kresba až retikulace – voštinovitá plíce.
  • Funkční vyšetření: restriktivní ventilační porucha, porucha plicní poddajnosti.

Terapie

  • Protizánětlivé a imunosupresivní léky jsou málo účinné, protože hlavním patologickým mechanismem je zde patologická fibroprodukce, dnes se tedy v léčbě nepoužívají.
  • PirfenidonStátní úřad pro kontrolu léčiv: Pirfenidon – inhibuje fibrózu, indikován u pacientů s FVC 50–80%. Dávkování 3x3cps – celkově 2403 mg.
  • NintedanibStátní úřad pro kontrolu léčiv: Nintedanib – inhibitor tyrozinkinázy na VEGFR, FGFR a PDGFR
  • Časné alveolární léze: N-acetylcystein 3krát 600 mg (antioxidační působení).
  • Akutní exacerbace: vysoké dávky kortikoidů, antikoagulační léčba a antibiotika. Jako prevence exacerbací se podávají PPI (blokátory protonové pumpy).
  • Pokročilá onemocnění s hypoxemií: dlouhodobá domácí oxygenoterapie a zvážení transplantace plic.
  • Kortikoidy v dlouhodobé terapii jsou neefektivní, protože fibrotizace není navozena zánětlivou reakcí.[4][5][6]

Exogenní alergická alveolitida (EAA)

Exogenní alergická alveolitida (nebo též hypersenzitivní pneumonitida, farmářská plíce, holubářská plíce) zahrnuje skupinu imunologicky podmíněných chorob (přecitlivělost III. typu) s granulomatózním zánětem v bronchiolech + alveolech. Jedná se o intersticiální plicní fibrózu podmíněnou opakovaným kontaktem s určitým alergenem. Nejohroženější skupinou jsou pracovníci v rostlinné a živočišné výrobě po opakovaných expozicích plesnivému senu, slámě a zrní. Exogenní alergická alveolitida vzniká i při práci s plesnivým sladem, s kožešinami, plesnivými sýry, s peřím a exkrementy ptáků. U dětí je vzácná, vzniká nejčastěji inhalací organických prachů z ptáků (holubi, papoušci, andulky).

Diagnostika

  • Anamnéza, laboratorní známky zánětu, precipitující protilátky (specifické IgG) v séru proti vyvolávajícímu antigenu,
  • RTG hrudníku: retikulonodulární kresba se skvrnitými prchavými infiltráty,
  • BAL: bývá lymfocytární alveolitida, ↓ CD4/CD8,
  • chronická fáze: na RTG + HRCT obraz intersticiální plicní fibrózy / voštinové plíce; restrikce, porucha difúzní kapacity plic, hypoxémie; plicní biopsie.

Klinický obraz

Akutní

Akutní forma je reverzibilní a rozvíjí se během asi 6 hodin po intenzivní expozici antigenu. Odeznívá do 48 hodin. Fyzikálně je prokazatelný krepitus nad plicními bazemi. Charakteristické jsou tyto projevy:

Chronická

Pokud expozice antigenu přetrvává, vyvíjí se chronická forma exogenní alergické alveolitidy. Při opakované expozici také stačí nižší koncentrace příslušného antigenu. Dochází k ireverzibilnímu onemocnění intersticiální plicní fibróze (restrikční porucha). Příznaky:

Terapie


Profesionální pneumokoniózy

Pneumokoniózy jsou skupina profesionálních onemocnění, která vznikají dlouhodobou inhalací vzduchu obsahujícího specifické anorganické částečky. Podkladem plicních změn je reakce imunokompetentních buněk na tyto částečky, která vede k poškození intersticia plic.[10]

Typy onemocnění

  • Silikóza,
  • azbestóza,
  • uhlokopská pneumokonióza,
  • berylióza,
  • talkóza – vzniká po expozici prachu talku (při jeho těžbě a mletí), možné obrazy onemocnění:
    • nodulární léze,
    • difuzní intersticiální fibróza,
    • granulomatózní reakce okolo cizích těles,
  • plicní postižení při inhalaci tvrdých kovů – kobaltová, wolframová, karbidová, možné obrazy onemocnění:
    • chronické difúzní inersticiální postižení s obrazem plicní fibrózy,
    • akutní a subakutní intersticiální postižení s obrazem EAA nebo BOOP,
    • obstrukční plicní postižení připomínající profesionální astma.

V dnešní době se s těmito onemocněními setkáváme spíše zřídka (výskyt klesá vlivem prevence v pracovním prostředí).[10]

Typy změn

Charakter zánětlivých změn závisí na tvaru a velikosti vdechovaných částic, délce a intenzitě expozice. Anorganické částice lze z hlediska tvaru rozdělit na fibrogenní (silikóza, azbestóza) a nefibrogenní (ostatní). Obecně lze říci, že onemocnění vyvolaná fibrogenními částicemi jsou horší, protože nereagují na protizánětlivou léčbu a tím pádem mají sklon k trvalé progresi a jejich prognóza je velmi špatná.[10]

Projevy onemocnění

Postupný pokles plicních funkcí, zhoršující se kašel, dušnost a vznik respirační insuficience.[10]

Diagnostika

  • Anamnéza – symptomy (kašel, dušnost), pracovní a sociální anamnéza,
  • RTG plic,
  • funkční vyšetření plic (spirometrie),
  • BAL – pokud potřebujeme průkaz anorganických částic,
  • biopsie už se většinou neprovádí.[10]

Terapie

  • Prevence vzniku onemocnění (ochranné pomůcky, limity v pracovním prostředí),
  • eliminace další expozice,
  • terapie nasedajících infekcí,
  • dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT),
  • dechová rehabilitace,
  • transplantace plic (v indikovaných případech).[10]

Plicní projevy u systémových chorob pojiva

Postižené orgány při lupusu
Revmatoidní artritida ruky

Systémová onemocnění pojiva jsou autoimunitní onemocnění s multiorgánovým postižením na základě vaskulitidy; častá artritida, postižení svalů + kůže. Vznik fibrotizující alveolitidy je reakcí na imunokomplexy deponované v plicních kapilárách. Léčbou je kortikoterapie.[11]

Revmatoidní artritida
  • Intersticiální postižení u 1,5 až 4,5 %;
  • klinicky i histologicky totožné s KFA;
  • prognóza: při výskytu plicních změn nepříznivá;
  • terapie: glukokortikoidy + imunosupresiva.[11]
Systémový lupus erythematodes
Sklerodermie (progresivní systémová skleróza)
  • IPP až u 80 % pac.[11]
Polymyozitida, dermatomyozitida
Sjögrenův syndrom
m. Bechtěrev
m. Crohn

Postradiační fibróza plic

Plicní fibróza představuje konečné stadium postradiačních plicních změn.

Poléková plicní fibróza

Polékovou fibrózou plic nazýváme rozvoj intersticiální pneumonie a fibrózy v rámci přecitlivělosti anebo toxického účinku léku (bleomycinStátní úřad pro kontrolu léčiv: bleomycin, MTXStátní úřad pro kontrolu léčiv: methotrexat, amiodaronStátní úřad pro kontrolu léčiv: amiodaron, nitrofurantoinStátní úřad pro kontrolu léčiv: nitrofurantoin[13] inhalace O2 ve vysokých koncentracích):

  • přecitlivělost: ATB (penicilin, ampicilin, nitrofurantoin), některá cytostatika (MTX),
  • přímá toxicita: cytostatika (bleomycin, cyclofosfamidStátní úřad pro kontrolu léčiv: cyclophosphamid) → cytostatická plíce.

Může se pojevit jako akutní nebo chronický stav.[14]

Klinický obraz

Terapie

Odkazy

Související články

Reference

  1. a b c HOMOLKA, Jiří, et al. Vnitřní lékařství Svazek III. první vydání. Praha : nakladatelství Galen, 2001. ISBN 80-7262-131-9.
  2. a b c d e f ŠTERCLOVÁ, M a M VAŠÁKOVÁ. Intersticiální plicní procesy – proč je potřeba správně stanovit diagnózu?. Interní Med [online]. 2013, roč. 15, vol. 8-9, s. 261-262, dostupné také z <https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2013/08/06.pdf>. 
  3. a b DÍTĚ, P., et al. Vnitřní lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-496-6.
  4. BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2010]. <http://jirben.wz.cz>.
  5. ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0.
  6. VAŠÁKOVÁ, Martina. Léčba idiopatické plicní fibrózy. Remedia [online]. 2012, roč. 2012, vol. 2, s. 398-402, dostupné také z <http://www.remedia.cz/Clanky/Farmakoterapie/Lecba-idiopaticke-plicni-fibrozy/6-L-1oN.magarticle.aspx>. ISSN 0862-8947. 
  7. BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 11.3.2010]. <http://jirben.wz.cz>.
  8. DÍTĚ, P., et al. Vnitřní lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-496-6.
  9. TUČEK, Milan, Miroslav CIKRT a Daniela PELCLOVÁ. Pracovní lékařství pro praxi : Příručka s doporučenými standardy. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2005. s. 69-70. ISBN 80-247-0927-9.
  10. a b c d e f ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 460-465. ISBN 978-80-7387-423-0.
  11. a b c d DÍTĚ, P., et al. Vnitřní lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-496-6.
  12. DÍTĚ, P., et al. Vnitřní lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-496-6.
  13. GOEMAERE, Natascha N T, Karin GRIJM a Peter Th W VAN HAL, et al. Nitrofurantoin-induced pulmonary fibrosis: a case report. J Med Case Rep [online]. 2008, vol. 2, s. 169, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2408600/?tool=pubmed>. ISSN 1752-1947. 
  14. a b DÍTĚ, P., et al. Vnitřní lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-496-6.