Přístup k pacientovi s hypotenzí

Definice hypotenze

• TK: <90 mmHg, MAP: <60 mmHg
• nebo pokles větší než 40 mmHg, 30% z výchozí hodnoty (důležité u hypertoniků)
• arbitrární hodnoty, proto je potřeba přistupovat ke každému pacientovi individuálně

Akutní přístup

• přístup: ověřit pohmatem pulz, zajistit kontinuální monitoring vitálních funkcí, zajistit i.v. přístup, PMK, popř. Trendelenburgova poloha, oxygenace 100% O₂
  • jeli pacient bez pulzu uvědomit resuscitační tým a zahájit KPR
  • podat bolus tekutin i. v.
  • podat efedrin
  • LAB: ASTRUP, Hb, elektrolyty, Ca²⁺, laktát, nech si nakřížit krve
  • Eliminuj letální příčiny: krvácení, předávkování anestetiky, pneumotorax, anafylaxe, srdeční selhání, pneumoperitoneum, komprese DDŽ

Systematický přístup

• potřeba komplexního zhodnocení pacientova stavu, který se především opírá o fyzikální nález a USG vyšetření
• zvlášť zhodnotíme následující komponenty v daném pořadí:
  • Srdeční frekvenci (tachykardie, bradykardie a dostatečné plnění a relaxace v diastole)
  • Intravaskulární objem (hypotenze, hemorhagie, obstrukční šok)
  • Srdeční výdej (↓ EF, kardiogenní šok)
  • Systémovou vaskulární rezistenci

1/ Tepová frekvence (TF)

• přístup: monitoring TF
• ↑/↓ TF může vést k ↓ TK (tlak krve)
• léčba: obvyklá léčba bradyarytmie a tachyarytmie

A/ Tachykardie (↑TF)

Patfyz

• ↑ TF → ↓ TO (tepový objem) kvůli zkrácení diastolického plnění → ↓ MSV (TO x TF) → hypotenze

• zkrácení diastolického plnění a zkrácení relaxace → porucha koronárního zásobení srdce → subendokardiální ischémie → porucha kontraktilní funkce → hypotenze
• difúzní ischémie může způsobit poruchu repolarizace: re-entry arytmie a FiS

Dif:

• klíčové rozlišit, zdali tachykardie k hypotenzi, nebo hypotenze tachykardii

i/ hypotenze → tachykardie

• při TF <170 tepů/min
  • při této TF není ovlivněno diastolické plnění, a proto máme podezření, že tachykardie vznikla na základě hypotenze
  • POZOR! při FiS s rychlou komorovou odpovědí může vzniknout i při nižší TF cca 140 tepů/min

ii/ tachykardie → hypotenze

• při TF >170 tepů/min
  • při této TF dochází k ovlivnění diastolického plnění a vzniká hypotenze

B/ Bradykardie (↓TF)

• nestabilní TF <50 tepů/min může vést k hypotenzi

Patfyz

• ↓TF → ↓MSV → hypotenze

2/ Intravaskulární objem (IV)

Patfyz

• ↓IV (↑ afterload, nebo ↓ preload)→ ↓TO → ↓MSV → hypotenze

Přístup

• pečlivé fyzikální vyšetření
  • suché sliznice
  • zapadlé oči
  • vyšetření končetin
    • abnormální kožní turgor (zůstává kožní řasa)
    • ↓ kapilární návrat (>2s)
    • špatně hmatný pulz
    • studená končetina
• USG: VCI (vena cava inf.) a LV (left ventricle volume) → určí další postup

Dif dle nálezu:

A/ splasklá kolabovaná VCI → hypovolemie, nebo krvácení?

• hypovolémie kvůli dehydrataci: pátrej po známkách dehydratace
  • Fyzikální nález: tachykardie, hypotenze, Hippokratova facies, ↓ turgor kůže, pocit žízně, ↓ výdej koncentrované moči, povleklý oschlý jazyk, motání hlavy
  • LAB: KO (hemokoncentrace, ↑celková plazmatická bílkovina, ↑UREA, ↑ KREA - při renální insuficienci, osmolalita)
• krvácení: ruptura AAA, krvácení z GITu
• Vyšetření:
  • eFast protokol
    • aorta abd. průměr > 3 cm → AAA
    • volná tekutina v peritoneu či pánvi
  • LAB: KO (hlavně Hb a Hkt)

Léčba

• volum expanzivní léčba či transfúze
• cílový CŽT je 10-15 cm H20 (norma je okolo 5), PAW 16-20 mm Hg
  • orientačně 20 ml krystaloidů / kg hmotnosti
• Permisivní hypotenze: u polytraumatu je lepší udržovat TK na nižších úrovních dostatečných pro orgánovou perfúzi, než oběh narvat najednou → může dojít k vnitřnímu krvácení

B/ vyboulená, nekompresibilní VCI, která má signifikantně větší objem, než LV → obstruktivní šok?

Dif:

• Kardiální: srdeční tamponáda, infarkt pravé komory,
• Pulmonální: závažná plicní hypertenze, masivní plicní embolie, astmatický alveolární air-trapping, tenzní pneumothorax
• Vyšetření:
  • eFast protokol
    • Tekutina v perikardu → tamponáda
    • Tenzní pneumothorax
    • poměr levá a pravá komora (zvětšení pravé → pulmonální hze, masivní PE)

3/ Srdeční výdej

Patfyz

• ↓ kontraktility → ↓TO → ↓MSV → hypotenze

Přístup

• fyzikální vyšetření zaměřené na kadiopulmonální komponentu
  • srdeční šelesty:
    • vysoký holosystolický šelest s propagací do axily
    • diastolický šelest při RUSB - pravém horním sternálním okraji (poslechové místo aortální chlopně) s propagací k LLSB - dolnímu levému sternálnímu okraji (poslechové místo mitrální chlopně)
    • systolický šelest při RUSB s propagací na krk
  • dýchací šelesty:
    • chrůpky
  • příznaky venózní kongesce:
    • periferní edémy
    • náplň, pulzace krčních žil
• EKG
• ECHO (LV funkce)
  • ↓ kontraktility / ↓ EF (ejekční frakce) → léčba: inotropiky (dopamin, dobutamin, milrinon, levosimendan)+/- vazopresory (adrenalin, noradrenalin, terlipresin)
  • regurgitace mitrální či aortální

Dif:

• Kardiogenní šok (dekompenzace chronického srdečního selhání, akutní infarkt myokardu)

4/ Systémová vaskulární rezistence

Patfyz

• ↓ SVR (↓ afterload) → hypotenze

Přístup

• fyzikální vyšetření aker
  • teplé a vasodilatované končetiny (i u distributivního šoku - hyperkinetická fáze)
  • studené a vasokonstrihované končetiny

Dif:

• Distributivní šok (sepse, anafylaxe, předávkování vazodilatátory, fulminantní jaterní selhání, závažná acidóza, otrava CO a HCN)

Speciální typy hypotenze

• ortostatická hypotenze
• šok