Fibrilace síní

Z WikiSkript
Schéma chaoticky vznikajících vzruchů v srdečních síních při fibrilaci síní
Animace šíření vzruchu při fibrilaci síní
Fibrilace síní (nahoře), Fyziologické EKG (dole): červená šipka ukazuje místo chybějící vlny P
Fibrilace síní a blok levého Tawarova raménka – chybí vlny P, nepravidelný RR interval, komplex QRS je v důsledku raménkové blokády abnormální

Fibrilace síní (míhání síní, FS, FiS) je celosvětově nejčastější arytmií. Jedná se o tachyarytmii, která je spojena se zvýšenou morbiditou i mortalitou.

Typy FS[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Rozlišujeme 4 základní typy FS:[1]

  1. první dokumentovaná ataka;
  2. paroxyzmální – FS se vyskytuje v atakách, které spontánně končí, většinou do 48 hodin;
  3. perzistující – FS spontánně nekončí, je nutné provést elektrickou kardioverzi;
  4. permanentní – kardioverze ani antiarytmická léčba nevede k nastolení sinusového rytmu.

Predisponující faktory[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Mezi predisponující faktory řadíme:

Příznaky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Síň se nekontrahuje, tudíž se neuplatňuje v poslední fázi diastoly, kdy je krev aktivně tlačena do komory. Příznaky fibrilace síní vycházejí ze snížení minutového srdečního objemu:

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Diagnostika se opírá o EKG. Na EKG pozorujeme tyto abnormality:

  • chybějí vlny P – jsou nahrazeny nepravidelnou izoelektrickou linií nebo fibrilačními vlnkami;
  • komplexy QRS jsou štíhlé, avšak R–R interval je nepravidelný → nepravidelná komorová akce;
  • srdeční frekvence se pohybuje mezi 80–180/min.

Pro fibrilaci síní je typická nesynchronní kontrakce svalových vláken síní (chybějí vlny P). V síňovém myokardu vzniká velké množství vzruchů, které putují do AV uzlu. Frekvence síní bývá 300–600/min, zatímco frekvence komor 80–180/min. AV uzel totiž blokuje přestup většiny síňových stahů na komory. Chrání tak komory před jejich vyčerpáním. AV uzel pracuje na principu „vše nebo nic“ → procházejí pouze vzruchy s odpovídající intenzitou. Takovéto vzruchy vznikají v síních nepravidelně, takže i komory se kontrahují nepravidelně (R–R interval je nepravidelný; srdeční frekvence se pohybuje mezi 80–180/min). Převod ze síní na komory se děje fyziologickou cestou přes AV uzel a Hissův svazek (komplexy QRS jsou štíhlé).

Diferenciální diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit:

Komplikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Vytvoření nástěnného trombu a následná embolizace (především do CNS). Tromby se nejčastěji tvoří v ouškách.
  • Tachykardická kardiomyopatie.
  • Při porušení kontroly AV uzlu vznik fibrilace komor.

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Manuální defibrilátor
Umístění „hands free“ elektrod při zevní elektrické kardioverzi

V léčbě fibrilace síní se snažíme o:

  1. nastolení a udržení optimální srdeční frekvence (frekvence komor);
  2. nastolení a udržení sinusového rytmu;
  3. eliminaci trombembolických komplikací.

Nastolení a udržení optimální srdeční frekvence[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Fibrilace síní se řadí mezi tzv. tachyarytmie. Srdeční frekvence dosahuje hodnot až 180/min.

Farmakologická léčba
[2]

Ke zpomalení srdeční frekvence se využívá léků s negativně chronotropním účinkem.

  • Digoxin – pozitivně inotropní účinek, negativně dromotropní a negativně chronotropní účinek, je vhodný pro starší nemocné se srdeční insuficiencí a malou pohybovou aktivitou. Jeho nevýhodou je pomalý nástup účinku.
  • β-blokátory – negativně inotropní, chronotropní i dromotropní účinek. Nejsou vhodné pro nemocné se srdeční insuficiencí, AV–blokem nebo sick sinus syndromem. Jejich výhodou je rychlý nástup účinku.
  • Blokátory kalciového kanálu – negativně inotropní, chronotropní i dromotropní účinek, nejsou vhodné pro nemocné se srdeční insuficiencí, AV–blokem nebo sick sinus syndromem. Jejich výhodou je rychlý nástup účinku. Nejčastěji užívanými preparáty jsou diltiazem a verapamil.
  • K+-blokátory – amiodaron.
Nefarmakologická léčba
[3]

V případě neúspěchu farmakologické léčby lze provést tzv. neselektivní radiofrekvenčí ablaci AV uzlu s následnou implantací kardiostimulátoru či selektivní radiofrekvenční ablaci.

V případě neselektivní radiofrekvenční ablace zavedeme cestou v. femoralis ablační katetr do pravého srdce. Do oblasti AV junkce je aplikován radiofrekvenční proud, čímž uměle vyvoláme bradykardii v důsledku kompletní AV blokády se zachovaným stabilním junkčním rytmem. Následně implantujeme kardiostimulátor. Tento zákrok se provádí pouze u vysoce symptomatických pacientů rezistentních na farmakologickou léčbu.

Podstatou selektivní radiofrekvenční ablace je izolace plicních žil po zavedení katetru do pravé síně a následné transseptální punkci. Tato metoda se v důsledku vyššího rizika komplikací využívá hlavně u pacientů se symptomatickou farmakorezistentní paroxysmální fibrilaci síní.[4]

Nastolení a udržení sinusového rytmu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Nastolení sinusového rytmu

K nastolení sinusového rytmu používáme farmakologickou, nebo elektrickou kardioverzi:

  • Chemická (farmakologická) kardioverze: propafenon, amiodaron (k provedení chemické kardioverze je nutné pacienta hospitalizovat a kontinuálně monitorovat EKG).[2]
  • Elektrická kardioverze (externí nebo interní): externí elektrickou kardioverzi lze provést ambulantně (bez nutnosti hospitalizace). S použitím bifázického výboje volíme energii 70–170 J. Elektrická kardioverze je ve srovnání s chemickou kardioverzí účinnější a bezpečnější.[5]
Udržení sinusového rytmu

Používáme především antiarytmika třídy Ic (propafenon, flekainid) a třídy III (amiodaron, sotalol).

Eliminace trombembolických komplikací[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Pacienti s nízkým rizikem trombembolie: antiagregační terapie (kys. acetylsalicylová 100–325 mg/den).
  • Pacienti s vysokým rizikem trombembolie: antikoagulační terapie (INR 2–3).[1]

Riziko vzniku trombembolických komplikací se hodnotí podle CHA2DS2-VASc skóre.

Mezi nefarmakologickou léčbu FS řadíme: elektrokardioverzi, neselektivní paliativní ablaci AV junkce s následnou kardiostimulací, selektivní kurativní ablaci, implantaci síňového kardioverteru-defibrilátoru (ICD), chirurgickou léčbu („maze I–III“; perioperační ablace).[1]

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c ČIHÁK, R a P HEINC. Doporučení pro léčbu pacientů s fibrilací síní. Cor et Vasa [online]. 2004, roč. 46, vol. 5, s. K 67–K77, dostupné také z <http://www.kardio-cz.cz/index.php?&desktop=clanky&action=view&id=83>. ISSN 1803-7712. 
  2. a b LUKL, Jan. Léčba fibrilace a flutteru síní. Interní medicína pro praxi [online]. 2001, roč. 4, no. 1, s. 8-12, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/int/2001/01/03.pdf>. ISSN 1803-5256. 
  3. TÁBORSKÝ, Miloš. Neselektivní ablace AV-uzlu: nové aspekty v době kurativní léčby fibrilace síní a srdeční resynchronizační terapie. Kardiologická revue [online]. 2006, roč. 12, s. 10-12, dostupné také z <http://www.kardiologickarevue.cz/pdf/kr_06_00_03.pdf>. ISSN 1801-8653. 
  4. ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 480-481. ISBN 978-80-7387-423-0.
  5. BYTEŠNÍK, Jan a Jan LUKL. Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu srdečních arytmií – 3. Cor et Vasa [online]. 1998, roč. 40, vol. 6, s. K216-K222, dostupné také z <http://www.kardio-cz.cz/index.php?&desktop=clanky&action=view&id=108>. ISSN 1803-7712. 

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • HAMPTON, John R. EKG stručně, jasně, přehledně. 6. vydání. Grada, 2005. 149 s. ISBN 80-247-0960-0.
  • HOLAJ, Robert. Kardiologický kroužek. III. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze, 2009.
  • VILIKUS, Zdeněk. Interpretace EKG v klidu a při zátěži. Ústav tělovýchovného lékařství 1. LF UK a VFN; 2010.